HISTORIA CLÍNICA
Páginas: 3 (621 palabras)
Publicado: 7 de noviembre de 2014
GUÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS:
1. FECHA:
HOSPITAIZACION: 12-10-14
ANBORDAJE: 16-10-14
INFORMANTE: Hija de paciente.
2. FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS: Aurora Mantilla de RamírezEDAD 82 años.
SEXO: FEMENINO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Analfabeta
LUGAR Y FECHA DE NACIEMINTO: Cajamarca / 15-8-1932
PROCEDENCIA: CAJAMARCA
DOMICILIO ACTUAL: Casagrande urb. mariscal castillo k-05PERSONA A QUIEN AVISAR EN CASO DE EMERGRENCIA: Isabel Ramírez Mantilla
3. MOLESTA PRINCIPAL:
Dolor abdominal y vomitos
4. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio:insidioso
Curso: progresivo
Narración Cronológica :
Familiar refiere que su madre presenta desde hace 4 meses,dolor abdominal de leve intensidad,localizado en hipocondrio derecho,tipo sordo,noirradiado,en forma intermitente,de 1hr de duración ,que cede con agua y omeprazol,y se incremeta con las comidas grasosas,asimismo se asocia ahiporexia y distension abdominal.Hace 3 ½ presenta hinchazón demiembros inferiores en forma progresiva y orinas de color oscuro como te cargado y color amarillento de los ojos,además nota pérdida de peso de aproximadamente 8 kg, motivo por el cual fue llevado ahospital lazarte en donde se le encuentra un tumor localizado en hipocondrio derecho e ictericia, diagnosticándosele cáncer de vías biliares avanzado, recibiendo taratmeinto sintomático.regresando a su casadonde continua con hiporexia y distensional abominal.hace 2 ½, el dolor se torna difuso,de moderada intensidad ,que cede paracialmente con analgesiocos indicados, permaneciendo así durante variosdías, hace 15 dias el dolor se torna intenso y se acompaña de vomitos acuosos de poco volumen postprandial,para lo cual se automedica con gravol y tramadol,mejorando parcialmente,hace 3 dias el dolor setorna intenso ,insoportable y los vomitos sse ahcaen mas frecuentes ,abundantes y biliosos,motivo por EL CUAL ES LLEVADO A HOSPITAL ESSALUD DE CASAGRANDE DONDE ES HOSPITALIZADO HASTA ACTUALIDADde...
I. ANAMNESIS:
1. FECHA:
HOSPITAIZACION: 12-10-14
ANBORDAJE: 16-10-14
INFORMANTE: Hija de paciente.
2. FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS: Aurora Mantilla de RamírezEDAD 82 años.
SEXO: FEMENINO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Analfabeta
LUGAR Y FECHA DE NACIEMINTO: Cajamarca / 15-8-1932
PROCEDENCIA: CAJAMARCA
DOMICILIO ACTUAL: Casagrande urb. mariscal castillo k-05PERSONA A QUIEN AVISAR EN CASO DE EMERGRENCIA: Isabel Ramírez Mantilla
3. MOLESTA PRINCIPAL:
Dolor abdominal y vomitos
4. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio:insidioso
Curso: progresivo
Narración Cronológica :
Familiar refiere que su madre presenta desde hace 4 meses,dolor abdominal de leve intensidad,localizado en hipocondrio derecho,tipo sordo,noirradiado,en forma intermitente,de 1hr de duración ,que cede con agua y omeprazol,y se incremeta con las comidas grasosas,asimismo se asocia ahiporexia y distension abdominal.Hace 3 ½ presenta hinchazón demiembros inferiores en forma progresiva y orinas de color oscuro como te cargado y color amarillento de los ojos,además nota pérdida de peso de aproximadamente 8 kg, motivo por el cual fue llevado ahospital lazarte en donde se le encuentra un tumor localizado en hipocondrio derecho e ictericia, diagnosticándosele cáncer de vías biliares avanzado, recibiendo taratmeinto sintomático.regresando a su casadonde continua con hiporexia y distensional abominal.hace 2 ½, el dolor se torna difuso,de moderada intensidad ,que cede paracialmente con analgesiocos indicados, permaneciendo así durante variosdías, hace 15 dias el dolor se torna intenso y se acompaña de vomitos acuosos de poco volumen postprandial,para lo cual se automedica con gravol y tramadol,mejorando parcialmente,hace 3 dias el dolor setorna intenso ,insoportable y los vomitos sse ahcaen mas frecuentes ,abundantes y biliosos,motivo por EL CUAL ES LLEVADO A HOSPITAL ESSALUD DE CASAGRANDE DONDE ES HOSPITALIZADO HASTA ACTUALIDADde...
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