Historia clínica.

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre completo y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)_______________________________________________________________

-. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo del paciente: _______________________________________________________________

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Domicilio:______________________________________________________________________________________________________________________________

Teléfono(s):
________________________
________________________

Estado civil:Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: ________________________

Profesión u ocupación: ________________________

Religión:________________________

Nacionalidad: ________________________

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente: (Nombre completo)_______________________________________________________________

Dirección completa:______________________________________________________________________________________________________________________________

Teléfono particular: ______________________________

Teléfono donde labora: ___________________________

II. Motivo de consulta.



III. Enfermedad actual.IV. Antecedentes personales.
-. Patológicos:*Prenatales:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________...