Historia Clínica

Historia clínica

Ficha de identificación

Nombre: María Gonzales López

Edad: 20 años

Género: femenino

Ocupación: estudiante

Escolaridad: preparatoria

Nacionalidad: mexicana

Estado civil: soltera.

Lugar de origen: Ensenada Baja California

Dirección actual: calle Francisco Parra del Real núm. 195

Teléfono: 1670438

Religión: católica

Tipo sanguíneo: B-Derechohabiencia: ISSSTE

Fuente de información: María Gonzales López

Fecha de elaboración: 03 de Diciembre del 2012

Nombre del que lo elaboro: Dra. Martínez Pimentel Karla



Antecedentes Heredo- Familiares

Abuelo paterno: finado, de desconoce la causa y edad.

Abuela paterna: finada a los 60 años de edad, se desconoce la causa

Abuelo materno: finado, edad y causa desconocida.Abuela materna: menciono de que falleció a causa de un infarto a la edad de 70 años.

Padre: vivo de 40 años, aparentemente sano

Madre: viva de 40 años, migraña y de hipertensión arterial.

Hermana: viva de 16 años de edad, con acné importante que precisó tratamiento con isotretinoína.







Antecedente personales patológicos

Padeció varicela y paperas. No ha tenido otraenfermedad después de la infancia. No ha sido hospitalizada. Ha sufrido golpes por causa de un accidente automovilístico su tratamiento fue utilizar collarín. La paciente que no ha tenido cirugías, ni transfusiones sanguíneas. Refiere que es alérgica al polvo y la neblina.



Antecedentes Gineco- Obstétricos

Menarca de 11 años telarca de 12 años, al igual que puvarca ritmo regular de cada 28días con 5 días de duración acompañado de cólicos, el flujo es leve, el tipo de toalla sanitaria es delgada y usa alrededor de 5 toallas sanitarias al día. No ha empezado su vida sexual. . En ocasiones se realiza la autoexploración, no muy frecuente.





Antecedente Personales No Patológicos



La medre refiere que su vivienda tiene poca ventilación, tiene 4 habitaciones, esta contruidade block, el techo de concreto. Los cuartos son amplios cuanta con servicios públicos como luz, agua potable, drenaje, y recolección de basura como otros. Vive con sus padres y hermana, lo cual menciona que hay una buna relación Menciona llevar una buena alimentación ya que consume cereales (3/7), verduras (6/7), frutas (5/7), carnes rojas (2/7), carmes blancas (5/7). Refiere que si tienebuena higiene. Realiza ejercicio 30 min. al día . Duerme sus 8 horas pero no duerme bien. No tiene piercing, ni tatuajes, no toma alcohol.











Motivo de Consulta y Padecimiento Actual

Acude a la consulta una joven de 20 años acompañado de su madre y hermana menor de 16 años, por presentar desde hace un año un cuadro acnéico de predomino en cara, frente y tórax. El problema lesresulta preocupante por tener la experiencia de la hermana, con cicatrices visibles de acné, que necesitó tratamiento con isotretinoína. Las lesiones habían comenzado hacía 2 años en forma de puntos negros pero habían empeorado en los últimos 4 meses. Había realizado diversos tratamientos con jabones, cremas exfoliantes y últimamente con eritromicina y clindamicina tópica que, aunque fueroneficaces en un principio, habían dejado de surtir efecto.




Exploración física

• Habitus exterior:

Paciente de género femenino, joven. Está ubicada en sus tres esferas, presenta facies sin dolor. Aparentemente se encuentra integra. Tiene un buen lenguaje, buena calidad, fluidez y articulación. Su marcha es sincrónica. Su postura es libremente escogida. La paciente es muy delgada,con una vestimenta adecuada al clima, edad y género. La paciente presenta inseguridad al momento del interrogatorio. En la exploración si fue cooperadora. Sus movimientos son un poco forzados. Su higiene es adecuada y aparentemente está bien nutrida.

• Signos vitales

Temperatura: 37 C

Tensión arterial: 120/70 mmHg

Frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto

Pulso: 78 por...