Historia clinica audiologia

Nombre del paciente: NOTA DE AUDIOLOGIA Y OTONEUROLOGIA

Paciente _______ de ____ años de edad, enviado de su HGZ No. ___, con diagnóstico de ___________________________________.
Antecedentes Heredo-Familiares:
Hipoacusia (tipo) de rama materna o paterna.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Exposición a medio ambiente adverso: Labor@ como_____________ de (fábrica, taller, maquinaria, aeropuerto), por ____ años, ____ días a la semana, ____ horas al día, hasta ___________ (actualidad o años). (Con, sin) uso de protectores auditivos (tipo: tapón o concha).
Uso de Ototóxicos: ______________ (tipo), hace __________, ____ aplicaciones, cada _______, secundario a _______________, (Con, sin) complicaciones otológicas.
Antecedentes PersonalesPatológicos:
(DM2, HAS, dislipidemia, enfermedad tiroidea, enfermedades renales) de ____ años de diagnóstico, en tratamiento con _________, (dosis) _________, cada __________.
Otras:
Antecedentes Quirúrgicos:
Cirugía (otológica derecha o izquierda, nasal, amigdalectomía, traqueostomía), hace ____ años, en (IMSS, SSA, medio particular), bajo anestesia (general, local), (con o sin) complicaciones.Antecedentes traumáticos:
TCE hace ____ años, secundario a _______________________, en región (temporal, occipital, frontal, etc.), (con o sin) pérdida del estado de alerta, por __________ (horas, días), que ameritó (tratamiento médico, hospitalización), durante _________,
(con o sin) secuelas neurológicas aparentes.
Alérgicos:___________________________
Transfusionales:______________________Padecimiento Actual.
Otorrea derecha de ____ (años, meses) de evolución, secundaria a (inmersión, IVAS, lavado ótico, introducción de cuerpo extraño, sin causa aparente desencadenante), de características muco(purulenta, hialina), fétida, en _________ cantidad, con exacerbaciones (espontáneas o secundarias a inmersiones, IVAS) y remisiones (espontáneas o parciales a tratamiento médico noespecificado), (que ameritó qx. otológica _______, antes mencionada, con lo cual cede cuadro de otorrea), hasta la actualidad.
Fecha de último cuadro de otorrea derecha hace_________________.
Otorrea izquierda de ____ (años, meses) de evolución, secundaria a (inmersión, IVAS, lavado ótico, introducción de cuerpo extraño, sin causa aparente desencadenante), de características muco(purulenta, hialina),fétida, en _________ cantidad, con exacerbaciones (espontáneas o secundarias a inmersiones, IVAS) y remisiones (espontáneas o parciales a tratamiento médico no especificado), (que ameritó qx. otológica _____, antes mencionada, con lo cual cede cuadro de otorrea), hasta la actualidad.
Fecha de último cuadro de otorrea izquierda hace_________________.
Hipoacusia derecha de ____ (años, meses) deevolución, lentamente progresiva o de inicio súbito, no fluctuante, (la cual mejora o empeora con qx. otológica antes mencionada o con uso de AAE, características, ganacia subjetiva).
Hipoacusia izquierda de ____ (años, meses) de evolución, lentamente progresiva o de inicio súbito, no fluctuante, (la cual mejora o empeora con qx. otológica antes mencionada o con uso de AAE, características, ganaciasubjetiva).

Acúfeno derecho de ____ (años, meses) de evolución, intermitente o continuo, de tonalidad (aguda o grave), no pulsátil.
Acúfeno izquierdo de ____ (años, meses) de evolución, intermitente o continuo, de tonalidad (aguda o grave), no pulsátil.
Plenitud ótica derecha de ____(años, meses), que (cede o no) a maniobras de Valsalva.

Plenitud ótica izquierda de ____(años, meses), que(cede o no) a maniobras de Valsalva.
Inestabilidad de ____ (años, meses) de evolución, de __________ de duración, relacionada (o no) a cambios posturales, acompañada (o no) de sintomatología neurovegetativa (naúsea, vómito).
Vértigo de ____ (años, meses) de evolución, de __________ de duración, relacionado (o no) a cambios posturales, acompañado (o no) de sintomatología neurovegetativa (naúsea,...