Historia clinica de prostodoncia

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HISTORIA CLÍNICA DE PROSTODONCIA
EXPEDIENTE No.________________ FECHA___________________________
NOMBRE DEL PACIENTE_______________________________________________DIRECCIÓN__________________________________________________________
TELÉFONO___________________ SEXO ______________ EDAD ______________

Por favor encierre en un círculo la respuesta correcta SI o NO
CUESTIONARIO:1.- ¿Padece actualmente una enfermedad? SI NO
2.- ¿Toma usted algún medicamento? (¿Cuál y por qué?) SI NOMedicamento: _______________________________________________
3.- ¿Tiene alguna alergia (p. ej., fiebre de heno, asma)? SI NO
4.- ¿Es alérgico a alguna droga o medicina (p. ej.,aspirina, sulfas, penicilina o
algún anestésico)? SI NO
5.- ¿Le han dicho alguna vez que su presión arterial esdemasiado alta o baja?
P.A. ALTA P.A. BAJA SI NO
6.- ¿Sangra usted normalmente después de una cortadura, unaextracción dental o cualquier otra operación? SI NO
7.- (solo mujeres) ¿Está embarazada? Mes_______ SI NOANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Por favor marque si ha padecido o padece actualmente algunas de las siguientes enfermedades:
Diabetes________________ Trastornos mentales_________________Anemias________________ Enfermedades venéreas______________
Problemas cardiacos______ Migraña___________________________
Alergias_________________ Xerostomía (pocasaliva)_____________
Trastornos respiratorios_____ Fiebre reumática____________________
Tuberculosis______________ Asma_____________________________
Trastornos de hígado_______...
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