Historia Clinica GyO


Fecha: 09/02/2014
15:00 horas
Jefe Familia: H. D. A.
Nombre: F. V. A.
Localidad: LINDAVISTA


Femenino de 21 años de edad, union libre, escolaridad ninguna, ama de casa, hemotipo desconoce.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Preguntados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Niega cronicodegenerativos. Transfusionales negadas , hospitalizaciones negadas, fracturas negadas,alergias y Cirugias negadas. Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanias.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 21 años de edad, G4, P3, con embarazo de 44.2 SDG x FUM en inductoconduccion de TDP, ingresa de piso para alumbramiento y revision de cavidad, despues de parto fortuito en cama de hospital.

EXPLORACIÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES: TA:125/90 mmHg FC: 78X´ Temp: 37°CFR: 18x

Se encuentra paciente conciente, tranquila, orientada en sus 3 esferas, con buen estado de hidratacion, adecuada coloracion de mucosas y tegumentos. Con pupilas isocoricas redondas y reactivas a la luz y acomodacion. Ruidos cardiacos ritmicos de buen tono e intensidad no soplos ni ruidos agregados. Campos pulmonares murmullo vesicular bilateral presente, no sibilancias ni estertores.Abdomen globoso a expensas de utero en involucion a nivel de cicatriz umbilical, no doloroso a la palpacion, peristalsis presente. Genitales externos integros, no desgarros, sangrado transvaginal escaso, extremidades integras, fuerza muscular 5/5, sensibilidad sin alteraciones, llenado capilar distal de 3”, ROT's normales.

IDx: Puerperio fisiologico secundario a embarazo de 44.2 SDG X FUMPronóstico: reservado a evolución.



























Fecha: 09/02/2014
15:00 horas
Jefe Familia: H. D. A.
Nombre: F. V. A.
Localidad: LINDAVISTA

Nota de Egreso Tococirugia

Femenino de 21 años de edad, union libre, escolaridad ninguna, ama de casa, hemotipo desconoce.
Diagnóstico Preoperatorio: Puerperio fisiologico secundario a embarazo de 44.2 SDG XFUM
Diagnóstico Postoperatorio: Puerperio fisiologico secundario a embarazo de 44.2 SDG X FUM
Anestesia: ninguna
Técnica: se coloca en posición de litotomía, se realiza lavado con solución espumosa de yodo povidona en genitales externos, tercio superior de muslos, pubis y periné, en sala de expulsión, se obtiene placenta tipo duncan completa, se realiza revisión de cavidad uterina, hastadejarla virtualmente limpia. Se revisa canal vaginal, sin desgarros. Se lava zona genital y sale paciente a sala de recuperación hemodinámicamente estable y con signos vitales en parámetros de fisiología.
Hallazgos: Feto único vivo, de sexo femenino, liquido amniotico claro, peso 3870 Kg, Talla 52 cm, PC 35 PT 36 PA 36 SI 25 Pie 8.5 hora de nacimiento 14:55 horas del día 09/Febrero/2014,Apgar 8/9, SA 0/0. Capurro 38.5 SDG.
Sangrado: 100 cc
Complicaciones: Ninguna
Observaciones: La paciente no acepta metodo de planificacion familiar.

Se encuentra paciente conciente, tranquila, orientada en sus 3 esferas, con buen estado de hidratacion, adecuada coloracion de mucosas y tegumentos. Con pupilas isocoricas redondas y reactivas a la luz y acomodacion. Ruidos cardiacos ritmicos debuen tono e intensidad no soplos ni ruidos agregados. Campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral no sibilancias ni estertores. Abdomen semigloboso a expensas de utero en involucion a nivel de cicatriz umbilical, depersible, con peristalsis presente. Genitales externos integros, al tacto vaginal no textiles, loquios rubra escasos, extremidades integras, fuerza muscular 5/5, sensibilidad sinalteraciones, llenado capilar distal de 2”, ROT's normales.

I.Dx: Puerperio fisiológico inmediato secundario a embarazo de 44.2 SDG por FUM+ multigesta
Plan: Pasa a piso para continuar recuperación y observación de puerperio inmediato CGE y SVPT, Vigilancia de STV e involución uterina, Deambulación y baño asistidos por familiar. Cefotaxima 3 dosis por parto fortuito en cama de...