Historia Clinica Llena

Historia Clínica Básica  


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Historia Clínica Básica

Hola. Soy Doctor ______.
Mucho gusto.
¿Cómo ha estado? (o ¿En qué le puedo ayudar?)
Siéntese aquí por favor.
Si usted no importa, le voy a hacer unas preguntas.

I. Identificacion del Paciente

Nombre: ¿Cómo se llama?
Sexo:
Edad: ¿Cuántos años tiene?
Fecha de nacimiento: ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
EstadoCivil: ¿Cuál es su estado civil?
Ocupación: ¿Cuál es su ocupación?
Religión:¿Cuál es su religión?
Domicilio: ¿Cuál es su dirección? (¿Número y calle donde vive?)
Telefono: ¿Cuál es su número de teléfono?
Fecha:
Numero de expediente:
¿En caso de emergencia con quién debemos comunicarnos?

II. Perfil del Paciente

Your observations of patient

III. Motivo de Consulta

¿Cuál es sumotivo de consulta?
¿Cuáles son sus síntomas principales?
¿Cuándo comenzó su enfermedad?

IV. Descripción del Padecimiento Actual

¿Cómo inicio su enfermedad?
¿Cómo es el dolor? (pulsante-agudo-ardiente-sordo?)
¿Usted describiría su dolor como muy fuerte, moderado, o débil?
¿Con que aumenta o disminuye su dolor?
¿Usted ha estado tomando medicaciones para su condición?

V. Interrogatorio PorAparatos Y Sistemas

¿Ha tenido alguna molestia en alguno/otro parte de su cuerpo?

A. Órganos de Sentidos

1.) Ojos:
¿Ha tenido alguna molestia de sus ojos?
¿Tiene comezón en los ojos?
¿Le salen lagañas?
¿Tiene la vista borrosa?
¿Se lastimó el ojo?

2) Oídos:
¿Escucha bien?
¿Ha tenido alguna molestia de sus oídos?
¿Le duele el oído?
¿Le sale secreción del oído?
¿Siente el oídotapado?
¿Siente que trae algo dentro del oído?
¿Escucha un zumbido?

3)Nariz:
¿Tiene los senos de la nariz congestionados?
¿Tiene la nariz tapada?
¿Le escurre la nariz?
¿Está usted tomando antihistamínicos?

4) Gusto/Boca:
¿Le salen fuegos?
¿Usted tiene dolor o pérdida de sensación en su boca (lengua o labios)?
¿Le duele la garganta?
¿Está ronca(o)? ¿Usted tiene perdida del gusto?5) Tacto:
¿Usted ha tenido pérdida de sensación en sus dedos?
¿Distingue bien entre los objetos?

¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

B. Aparato Respiratorio

¿Tiene dificultad para respirar?
¿Le duele el pecho cuando respira profundo?
¿Tiene tos?
¿Le duele el pecho cuando tose?
¿Tiene una tos seca o produce flemas?
¿Cuál es el color de las flemas?
¿Por cuánto tiempo hastenido este problema?

C. Aparato Cardiovascular

¿Tiene dolor en el pecho?
¿Tiene el pulso rápido o irregular? o ¿Usted se siente que su corazón está batiendo rápidamente o anormalmente?
¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

D. Aparato Gastrointestinal

¿Siente algún tipo de incomodidad en el abdomen?
¿Usted ha tenido náusea o vomitar?
¿Hay sangre, popo u otras cosas anormalesen su vomito?
¿Está estreñida?
¿Le duele el abdomen? (¿En cual parte?)
¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?
¿Tiene usted diarrea?
¿Hay cambio de color u olor en su popo?
¿Ha perdido peso repentinamente?

E. Aparato Genitourinario.

¿Siente algún tipo de incomodidad en el abdomen?
¿Tiene dificultad al orinar?
¿Le arde al orinar?
¿Siente que no puede orinar?
¿Sufre deincontinencia?
¿La orina está muy obscura?
¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?
¿Está tomando diuréticos?
¿Cuánto agua usted bebe cada día?
¿Está usted tomando anticonceptivos? (o ¿Usa usted anticonceptivos?)
¿Qué clase de anticonceptivos toma?

¿Qué clase de protección utiliza? (o ¿Usa usted algún tipo de control de natalidad?)
¿Tiene problemas de erección? ¿Le arde al eyacular?
¿Le handiagnosticado cáncer en la próstata? ¿Le han hecho la vasectomía?
¿Tiene alguna molestia en la vagina?
¿Tiene secreciones?
¿Qué color son los secreciones?
¿Lo tiene un olor fuerte?
¿Cuándo fue su último período?
¿Sangra entre períodos?
¿Le duele cuando sangra?

¿Tiene flujo abundante durante la menstruación?
¿Su ciclo menstrual dura menos de 21 días?
¿Ha tenido dolor menstrual más...