Historia clinica niños

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  • Publicado : 19 de septiembre de 2010
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HISTORIA CLÍNICA
NIÑOS Y ADOLESCENTES

PRESENTACIÓN
ENCUADRE

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Religión:
Referido por:
Responsable legal:
Domicilio:
Fecha de Ingreso:

MOTIVO DE CONSULTA
a) Problema y/o padecimiento actual:
b) Fecha estimada de inicio de padecimiento:
c) Evolución del padecimiento:
d)Antecedentes de atención brindados:
e) Consecuencias en lo individual, familiar, social y/escolar:

ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES
No. de gesta:
Planeado:
Antecedentes de aborto (intencional-accidental):
Enfermedades y/o accidentes durante el embarazo:
Embarazo (a termino-prematuro-post-maduro):

PARTO
Eutócico-Distócico debido a:
Atendido en (hospital público, privado, hogar,otros):
Apgar:
Peso:
Talla:

LACTANCIA
Recibió leche materna (si-no; debido a):
Destete:
Biberón:
Chupón:
Ablactación:

DESARROLLO PSICOMOTOR
Control de cabeza:
Sedentación:
Pedestación:
Marcha:

CONTROL DE ESFINTERES
Edad de inicio:
Trastorno de la eliminación (eneuresis-encopresis):

DESARROLLO DEL LENGUAJE
Juego vocal (balbuceo):
Primeras palabras:
Estructuración de frases:Inicio de conversación:
Presenta dificultades en el lenguaje (cuales):

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Edad de inicio:
Características:
Condiciones de aparición:
Tratamientos recibidos:
Evolución:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Familia materna:
Familia paterna:

ANTECEDENTES ESCOLARES (edad de inicio, aprovechamiento escolar, desenvolvimiento social, antecedentes de reprobación, etc.)Pre-escolar:
Primaria:
Secundaria:
Bachillerato:

SUEÑO
Duerme solo-acompañado:
Su sueño es (reparador, con inquietud, dificultad para iniciar el sueño):
Despierta frecuentemente durante la noche:
Terrores nocturnos:
Pesadillas:
Promedio de horas de sueño:

DESARROLLO PSICO-SEXUAL
Proporciono (recibiste información de parte de tus padres) acerca de:
La concepción:
El nacimiento:Diferencia de género:
Presenta actitudes y conductas correspondientes a su género sancionadas socialmente:
Edad de inicio de conductas masturbatorias:
La masturbación origina culpa o algún otro problema:
Antecedentes de abuso sexual:
Experiencias heterosexuales (edad de inicio):
Experiencias homosexuales (edad de inicio):

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO Y DE LA PERSONALIDAD
Reactividad al mediosocial:
Estado de ánimo:
Intereses:
Hobbies:
Hábitos:
Preferencias:

AMBIENTE E HISTORIA FAMILIAR
Describa el origen de la familia:
Tipo y calidad de las relaciones conyugales:
Calidad de las relaciones padres e hijos:
Calidad de las relaciones entre hermanos:

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE
Características físicas:
Características mentales:

ACTITUD DURANTE LA EVALUACIÓNOBSERVACIONES

ENTREVISTA CON LOS PADRES
Aberastury, A., (1984) TEORIA Y TECNICA DE PSICOANALISIS DE NIÑOS. ED. PAIDOS, PSIQUIATRIA Y PSICOSOMÁTICA. BUENOS AIRES. PAG. 75 A LA 91.

MOTIVO DE CONSULTA
-Iniciación, desarrollo, agravación y mejoría.

HISTORIA DE NIÑO
-Respuesta emocional ante el anuncio del embarazo.
-Si fue deseado o accidental
-Si hubo rechazo con deseos de abortar ointentos, o si lo aceptaron con alegría.
-Como evolucionaron sus sentimientos, si lo aceptaron, si se sintieron felices o se cuestionaron.
-Si fue a término, inducido.
-Si tomo anestesia, que relación tenía con el partero.
-Si en el momento del parto conocía bien el proceso.
-Si estaba dormida o despierta, sola o acompañada.

LACTANCIA
-Si la lactancia fue materna.
-Si tenía reflejo de succión,si se prendió bien al pecho y a cuantas horas después del nacimiento, condiciones del pezón.
-Cantidades de horas que dejaban libres entre mamada y mamada, cuánto tiempo succionaba cada pecho.
-Forma en que solía calmarlo cuando lloraba.
-Cómo reaccionaba cuando pretendía alimentarlo y él rechazaba el alimento.
-Cuantas horas después del parto vio a su hijo y lo pusieron al pecho.
-En qué...
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