Historia clinica niño

HISTORIAL CLINICO

DATOS GENERALES ADMINISTRATIVOS
Fecha:________________
Nombre completo:_________________________________________________ Sexo:________Peso:________________ Estatura:______________
Lugar y fecha de nacimiento:_______________________________________ Edad:_________
Dirección:___________________________________________Teléfono:______________
Nombre dela escuela ___________________________ Escolaridad:_________________
Dirección:___________________________________________Teléfono:______________
Envía:_______________________Motivo de laconsulta____________________________

COMPOSICIÓN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR
Nombre del padre___________________________________________Edad________

___
Domicilio:_______________________________Ocupación:________________________
Nombre de la madre:________________________________________Edad:___________
Domicilio:________________________________Ocupación:________________________
Hermanos: SINO Numero de hermanos y lugar que ocupa:______________________
Sexo esperado del bebé:_________________
Otros familiares en la casa:___________________________________________________ANTECEDENTE HEREDITARIOS
Antecedentes familiares sobre enfermedades como:
Epilepsia_____ Retrazo Mental_____ Prob. de lenguaje ______ Prob. de conducta______
Otros:____________________________________________________________

_________
O consumo de:
Alcohol____ Tabaco_____ Somníferos_____ Antidepresivos______ Otros:__________________

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO
Edad de la madre al momentodel embarazo:_____________________________________
Amenaza de aborto: SI NO Meses:____________
Enfermedad crónica: ________________________________________________________
Padeció la madreenfermedades durante el embarazo:_____________________________
Tomo medicamento (de que tipo y ¿por que?):___________________________________
Padeció de:
Vómitos___ Dolor de Cabeza_____ Presión...