Historia clinica psiquiatrica

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  • Publicado : 26 de diciembre de 2010
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LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
 La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
Jasperstransportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar lossíntomas de su mundo interior.
En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripciónde rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación.
Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se hanconfeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:
*   "El PSE: Examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados depsicosis o neurosis funcionales".
*   "El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)".
*   "El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mentalde EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis".
Ya en 1979Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, me refiero a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidaden las respuestas, elaboraron un cuestionariodonde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicaciónpersonal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente conlenguajetelegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados.
En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebascomplementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.
El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.
 ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
  1) Anamnesis
Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologista.
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