Historia clinica psiquiatrica

LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
La historia clínica psiquiátrica es el registro completo, confidencial a todo tipo de pacientes psiquiátricos que es atendido por primera vez, donde se establece un diálogo entendible, donde se conoce y comprende al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
Vallejo Ruiloba nos menciona los siguientes tipos dehistorias clínicas:
• El PSE: Examen del Estado Actual-> es usado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales. (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967).
• El SADS: Este sirve para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos. (Endicott y Spitzer, 1978).
• El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnostica altamente estructurada delinstituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. hecha para hacer diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos, como son el DSM.III, RDC y los del grupo de San Luis.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
Anamnesis: Es donde se recopilan todos los datos de filiación (procedencia), motivo de la consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual, noobstante este esquema varia dependiendo de la institución psiquiátrica y con las distintas modalidades del terapeuta, ya sea conductista, psicoanalista o biologista.
Datos de filiación (procedencia) e identificación del paciente:Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante: Lafecha de la entrevista).
Motivo de consulta: El motivo por el cual el paciente acude al consultorio, se debe rellenar con las mismas palabras del paciente, para poder conocer mejor la percepción que tiene el mismo del problema, ya que los familiares pueden considerar el problema de forma diferente; también se debe valorar las circunstancias del envío, quienes son los personajes implicados: Elpaciente de forma voluntaria, la familia, el medico de cabecera, etc. y si fue en contra de los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el paciente no está en condiciones de ofrecer información, por lo que se debe transcribir las anotaciones dadas por el profesional que deriva la interconsulta.
Enfermedad actual: El registro se lleva desde el momento que aparecen los primerossíntomas del motivo de consulta, especificando el tipo, la duración, la intensidad y su evolución con el paso del tiempo, si cursaron con una mejoría espontánea, si preciso o no asistencia psiquiatrita previa, si recibió tratamiento psicofarmacológico, que tipo de fármacos fue los que uso, el efecto producido, si fue favorable o no.
Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente sesintió medianamente estable y la duración aproximada de este periodo asintomático.
También se debe indagar sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.
En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fuerono no similares al actual.
Antecedentes personales: Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo ocurrido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal suele dividirse en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Período del desarrollo:
a. Historia prenatal y perinatal: Se analizala situación familiar en la cual nació el paciente, si el embarazo fue deseado, planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer.
b. Primera infancia (0-3 años): Se debe explorar las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento,...