Historia Clinica

I. INTERROGATORIO
Mixto

Nombre y parentesco informante: Rosario Quiroz Martínez, Hija.

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: Adolfo Quiroz García
Género: Masculino Edad: 73 años
Lugar y fecha de nacimiento: 24-02-1937 México, Distrito Federal.
Domicilio: Av. Revolución 591 A-4 Colonia San Pedro de los Pinos
Delegación: Benito Juárez
Entidad Federativa: México,Distrito Federal
Código Postal: 03800 Teléfono: 15180478
Estado Civil: Casado
Escolaridad: Secundaria Profesión: Comerciante
Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
Ocupación: Empleada

Persona responsable del paciente:
Nombre completo: Rosario Quiroz Martínez, Hija
Domicilio: Av. Revolución 591 A-4 Colonia San Pedro de los Pinos
Delegación: Benito Juárez
EntidadFederativa: México, Distrito Federal
Código Postal: 03800 Teléfono: 15180478

ANTECEDENTES

Antecedentes Hereditarios y Familiares Padre con DM tipo 2 finado a los 85 años por infarto agudo al miocardio. Madre con DM tipo 2 e hipertensión arterial sistémica finada a los 87 años por complicaciones de DM. Tres hermanos con DM tipo 2. Niega más enfermedades cardiovasculares,pulmonares, renales, gastrointestinales, hematológicas, endócrinas, osteoarticulares, neurológicas, mentales, infecciosas, metabólicas y de los sentidos.

Antecedentes Personales no patológicos
Alimentación. Alimentación que consta de pollo 1/7, carnes rojas 2/7, leche 1/7, cereal 1/7, verduras y frutas 7/7, agua con consumo de 1-2 litros diariamente. Niega intolerancia a algún alimento específicoHabitación: Habita casa propia de cuatro habitaciones habitada por 4 personas con todos los servicios intra y extradomiciliarios básicos, bien ventilado e iluminado. Zoonosis.
Hábitos higiénicos individuales. Baño y cambio por ropa diario, lavado de dientes 3 veces al día, lavado de manos antes de la comida ni después de acudir al sanitario.
Uso del tiempo libre. Ver televisión. Actualmentesedentario completamente
Inmunizaciones. Inmunizaciones completas
Conciencia de la enfermedad: Tiene conciencia de su enfermedad.

Antecedentes Andrológicos
Circuncisión: negada
Aparición de caracteres sexuales secundarios: 12 años aproximadamente
Criptorquidia: negada
IVSA: 22 años
No. parejas: dos
ETS: negadas
Trastornos de erección: negadas
Métodos anticonceptivos: ningunoAntecedentes Personales Patológicos Diabetes Mellitus tipo 2 de 30 años de evolución.
HAS de 10 años de evolución tratada con prazozin y nifedipino. Insuficiencia renal crónica de 4 años de evolución tratada con diálisis peritoneal. Amputación de miembro pélvico derecho desde hace 5 años.
Transfusiones, alergias, tabaquismo y alcoholismo interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Ingresa alservicio de Medicina Interna el día 3 de Mayo de 2010 por un cuadro descontrolado de DM2, Neuropatía diabética y presenta salida de material purulento por el orificio de salida de catéter de diálisis peritoneal. Presenta malestar general, hiporexia, astenia, adinamia, intolerancia por vía oral y desorientación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Digestivo
Preguntados y negados.

Aparatorespiratorio
Niega rinolalia, epistaxis, disfonía, cianosis, dolor torácico, vómica, sibilancias así como hemoptisis.

Cardiovascular
Niega apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias, palpitaciones, dolor precordial, edema y disnea paroxística.

Renal y urinario
Niega dolor reno-ureteral, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, disuria, urgencia,incontinencia, alteraciones del chorro, goteo terminal, edema, coluria, y nictámero.

Genital masculino
Niega anormalidades en pene, testículos, escroto. Refiere sin alteraciones de la libido, práctica sexual heterosexual, niega priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación y secreción uretral.

Endocrino
Niega intolerancia frío/calor, hipo/hiper actividad, aumento volumen...