Historia clinica









HISTORIA CLINICA













Práctica Medica I

Datos de Filiación
Nombre y Apellidos: Amalia Vásquez.
Sexo: Femenino.
Lugar y Fecha de Nacimiento: Cumarebo Estado Falcón. 15 de diciembre de 1956
C.I: 7.947.557 Estado Civil: Casada.
Profesión u Oficio: Ama de casa.
Dirección Actual: Prolongación Barrialito, Cumarebo.
Religión: Católica
En Caso deEmergencia llamar a: Carolina Isabel Duno.
Parentesco: Hija.
Teléfono:
Dirección: Prolongación Barrialito, Cumarebo.
Motivo de Consulta
Fractura de cadera.
Enfermedad Actual
Se trata de paciente femenina de 57 años de edad quien tuvo una caída de sus propios pies el día 09 de enero del 2013, con un traumatismo en la cadera, presenta dolor, aumento de volumen y limitación al movimiento.Razón por la cual asiste al centro asistencial, en donde se le realiza rayos X de cintura pélvica; evidenciando fractura de cadera. Motivo por el cual se ingresa para resolución quirúrgica.
1.- Antecedentes Personales: Infectocontagiosas de la infancia: varicela en 1.991, presenta parotiditis en 1.965. Con cuadro de vacunación completo. Niega otros.
2.- Antecedentes Familiares:
Madre viva de67 años de edad. Presenta desgaste en hueso de la cadera. Niega otros.
Padre vivo de 65 años de edad, aparentemente sano.
Hermanos aparentemente sanos.
Abuela matera fallece de derrame cerebral.
Abuelo materno, desconoce causa de muerte.
Abuela paterna desconoce causa de muerte.
Abuelo paterno desconoce causa de muerte.
3.- Hábitos Psicobiológicos: Bebedora social en pequeñas cantidades desangría, niega chimo, niega hábitos deportivos, niega uso de drogas, niega problemas familiares, niega hábitos sexuales, con sueño nocturno de 6 horas aproximadamente, hábitos tabáquico de un cigarrillo diario. Refiere ingesta de café negro tres veces al día. Realiza tres comidas diarias con meriendas; incluye: verduras, carne, pollo, pescado, jugos naturales sopa entre otros.
EXAMEN FUNCIONAL4.- General: Niega aumento de peso, niega fiebre, con nutrición balanceada, presenta pérdida de peso, niega sudores nocturnos, niega temblores, niega otros.
5.- Piel: Niega cianosis, niega edemas, niega erupciones, niega prurito, niega otros.
6.- Cabeza: Niega caída de cabello, presenta cefalea recurrente, niega mareos, niega sincope, niega traumas, niega otros.
7.- Ojos: Niega amaurosis,uso de anteojos desde el 2003 hasta fecha actual debido a presbicia, niega cansancio, niega diplopía, niega dolor, niega fotofobia, niega lagrimeo, niega otro.
8.- Oídos: Niega dolor, niega secreciones, niega sordera, niega tinitus, niega vértigos, niega otros.
9.- Nariz: Niega catarros, niega epistaxis, niega obstrucciones, niega secreción nasal, niega sinusitis, niega otros.
10.- Boca:Maxilar superior con ausencia completa de piezas dentales debido a edéntula, el maxilar inferior con ausencia de molares y premolares debidos debido edéntula.
11.- Garganta: Niega disfagia, niega dolor, niega ronquera, niega otros.
12.- Respiratorio: Niega disnea, niega dolor en el pecho, niega esputos, niega hemoptisis, niega tos, niega otros.
13.- Osteomuscular: Niega artralgias, niegadebilidad, niega dolores óseos, niega deformidades.
14.- Cardiovascular: Niega angustias, niega disnea, niega dolor, niega palpitaciones, niega taquicardia, niega vértigos, niega claudicación, niega otros.
15.- Gastrointestinal: Apetito normal, niega constipación, niega diarrea, niega dolor, con hábito intestinal diario, heces de color marrón, semi solidas sin presencia de sangre, niegahemorroides, niega parásitos, niega pirosis, niega vómitos, niega otros.
16.- Genitourinario: Niega dolor, niega enuresis, niega hematuria, niega incontinencia, con micciones diarias de cuatro veces al día aproximadamente, niega piuria, niega secreciones, niega ulceras, niega otros
17.- Ginecológico: Menarquía a los 13 años, niega abortos, con tres partos naturales a término, niega dispareumia, refiere...