historia clinica

HISTORIA CLINICA.


FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: JOMQ
Edad: 25 años
Género: masculino
Estado civil: soltero.
Religión: Católica.
Ocupación: chofer.
Originario: Durango, DurangoResidente: Durango, Durango
Fecha de ingreso: 6-octubre-12 a las 8:00hrs.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos, padres y 1 hermano en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS:
Tabaquismo positivo con índice tabáquico de 2.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el día 6 de octubre del 2012 aproximadamente alas 7:00hrs, posterior a sufrir accidente automovilístico frontal al chocar con otro auto. Él viajaba como conductor sufriendo trauma por contusión en múltiples zonas corporales, por lo que estrasladado por la Cruz Roja (previa estabilización y sujeción) al servicio de urgencias del IMSS.
A su ingreso refirió dolor en región frontal, dolor y dificultad para realizar movimientos mandibulares,dolor en muslo del miembro pélvico derecho.

EXPLORACION FISICA:
Signos vitales: FC 98 x min., TA 130/80 mmHg, T 36.5 °C, FR 24x min., SO2 99%,
FiO2 32%, talla 1.70m, IMC 28.
Habitus Exterior:masculino de edad aparente igual a la cronológica, facies dolorosa, inquieto, quejumbroso, actitud forzada por dolor en miembro pélvico derecho, deambulación no valorable. .
GW: O4 V4M6
Cabeza:Contusión en región frontal con equimosis, edema y dolor a la palpación sin crepitaciones,
Herida avulsiva en labio inferior de 2cm, desnivel de incisivos inferiores, inestabilidad
mandibular yequimosis en encía inferior derecha, mucosas con buen estado de hidratación sin palidez.
Cuello: dolor a la palpación en región posterior de cuello acompañado de limitación de los movimientos de flexión,extensión y rotación.
Tórax: Huellas de cinturón de seguridad en cara anterior de tórax y hombro izquierdo, amplexion y amplexacion normal, sonido claro pulmonar, ruido respiratorio disminuido en...