historia clinica

By Dr. Carlos Fernando Uc Ku

Historia Clinica

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

INTERROGATORIO:
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.1. Nombre Completo:
Apellido paterno
1.2. Género: M (
)F(
1.3. Edad: _____ Años
1.4. Fecha de nacimiento:

Apellido materno

Nombre (s):

)

Día

Mes

Año

1.5. Lugar de nacimiento:
1.6. Estado civil: Soltero (
1.7. Lugar de residencia:Municipio
) Casado (

Estado
) Viudo (

) Unión Libre (

)

Municipio Estado
1.8. Domicilio:__________________________________________________________________________________
1.9. Teléfono: _________________________________________________________________________________
1.10. Familiar con quien
vive:
Apellido paterno
Apellido materno Nombre (s):
1.11. Si vive solo:
Pariente máscercano:
Apellido paterno
Apellido materno Nombre (s):
Dirección:_________________________________________________________________________________
Teléfono: __________
1.12. Escolaridad: Primaria __ Secundaria __ Preparatoria/Bachillerato __ Licenciatura___ Otro_______________
1.13. Ocupación: ____________________
1.14. Religión: _____________________
1.15. Hobbie (Pasatiempos):____________________________________________________________________
1.16. Derechohabiente: IMSS:__ ISSTE:__ SEGURO POPULAR:__
1.17. Fecha y hora de estudio:
___:___
Hora
Día Mes Año
1.18. Número de expediente: ______________________
2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.
2.5.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
a. Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías,Nefropatías,
Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas, Sífilis
b. Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
Abuelos:
Abuelo paterno: ____________________________________________________________________________
Abuela paterna: ____________________________________________________________________________
Abuelo materno:___________________________________________________________________________
Abuela materna: ___________________________________________________________________________
Padres:
Padre:____________________________________________________________________________________
Madre: ___________________________________________________________________________________
Hermanos: (# de hermanos, lugarocupado):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cónyuge: _________________________________________________________________________________Hijos:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

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2.6. Nietos:___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.7. Otros (tios, primos):
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.8. Antecedentes:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
3.1. Habitación: Cuartos____...