Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
01-2010
I. Datos Generales:
Nombre del niño: A.E.G.A.
Edad: 7 años
Fecha de nacimiento: 29 de Enero de 2003
Grado: Primero primaria
Nombre del padre: L. O. G. O.
Edad del padre: 28 años
Nombre de la madre: R.G.A.V.
Edad de la madre: 26 años
Religión: evangélica
Dirección: Ciudad Real 4 av. 4-14 Z. 12
Teléfono: 40366329
II. Motivo de la Consulta:
La maestrarefiere que el Px le cuesta que se le queden las lecciones y no se relaciona con sus compañeros y en la hora de recreo no juega con nadie y siempre se mantiene solo, también es callado y luego inquieto, es muy platicador con ella y se distrae mucho con cualquier cosa.

III. Queja Principal:
El niño ha tenido un bajo rendimiento escolar y le cuesta relacionarse con sus compañeros desde hace untiempo y fue referido por la maestra de grado.

IV. Historia del Problema Actual:
La abuela refiere, “que el niño siempre ha sido un poco inquieto y distraído, pero con el tiempo se fue intensificando desde hace tres años, llegando al punto de tener problemas con sus estudios, al igual que ha golpeado a sus compañeros porque ellos se burlan de el por ser callado, comenta que ella le haayudado con sus estudios que hasta le ha contratado una maestra particular para reforzarlo pero no ha visto mejora en él. Menciona que sus padres están trabajando en el extranjero, también comenta que la madre del niño intento suicidarse tres veces, una vez intento suicidarse con sus dos hijos, la abuela del niño dice que por que el esposo de su hija estaba trabajando en el extranjero y su hija sesentía sola, luego el esposo de la hija regreso y decidió llevarse a la mamá de los niños con el, dejando a los niños con ella.

V. Historia familiar:
El núcleo familiar del Px esta formada actualmente por el bis abuelo, de 87 años de edad, bis abuela de 84 años, tío abuelo de 50 año, la abuela de 50 años y la hermana de 5 años, el paciente de 7 años, la relación entre los miembros es buena ysiempre están al tanto del Px.
Refiere la abuela que cuando la madre concibió al niño ella tenia la edad de 18 años y su esposo tenia 20 años. Comenta la abuela, que no hubo amenaza de aborto, su nieto nació prematuramente a los 7 meses, cuando su hija estaba embarazada tenia problemas de pareja.
La abuela comenta que la alimentación de su hija era bastante buena debido que comía de todo, y sirealizo los controles prenatales y que no utilizó ningún medicamento, no tuvo ninguna enfermedad durante el embarazo y que siguió atendiendo un negocio que tenían. El trabajo de parto tuvo lugar en el hospital Roosevelt, la abuela comenta que fue un parto normal y que el Px tuvo un peso de 3 lbs. 1/2.
La abuela comenta que el nieto permaneció un día en hospital debido a que fue prematuro, y se lesuministro leche para recién nacido aproximadamente hasta la edad de 1 año, y luego se le cambio por otra leche y atoles y a la edad de seis meses comenzó a consumir alimentos sólidos, la abuela refiere que el Px sostuvo la cabeza a la edad de 7 meses y que se sentó a los 8 meses y que camino con ayuda a los 8 meses y subió gradas al año y medio, tuvo sus primeros saltos con ayuda al año y medio, gateo9 meses, pintó y dibujó rayas a los 3 años y utiliza su mano derecha.
La abuela comenta que en esta área, su nieto aviso a ir orinar al año y medio y defecar a la edad de dos años. La abuela recuerda que siguió instrucciones al año y sonrió por primera vez a los 5 meses, y también tuvo su primera vocalización a al año, y dijo frases al año y medio y oraciones a los dos años.
La abuelaespecula que a su nieto se le administraron todas las vacunas, comenta que padeció de hepatitis y que su desarrollo físico fue normal.
El niño tiene un horario de levantarse a las 6:00 am y se acostumbra dormirse a las 8:00 a 8:30 pm, también comenta su nieto se mueve mucho cuando esta dormido y que duerme solo, habla dormido, no se despierta asustado, no rechina los dientes y no se levanta...