historia clinica

Cuando se estudia a pacientes muy ancianos o frágiles, a veces es necesario modificar la forma de hacer la historia clínica o la exploración física y el médico puede verse obligado a interrogar por separado al paciente y a la persona que lo cuida. También es posible que la exploración física y la anamnesis deban hacerse en momentos distintos, debido a la fatiga del paciente, oefectuarlas en dos sesiones. Dado que la historia clínica puede no ser completa, el médico debe confiar más en la exploración física.


HISTORIA CLÍNICA


Suele ser necesario dedicar más tiempo a interrogar y valorar a los pacientes ancianos que a los pacientes más jóvenes. Los síntomas de los ancianos pueden ser inespecíficos, lo que dificulta centrar la entrevista. Los déficit sensoriales (esdecir, la pérdida de audición o de visión), frecuentes en los ancianos, también pueden interferir en el proceso de recogida de la historia. Estos pacientes pueden no referir algunos síntomas (p. ej., disnea, pérdida de audición o visión, problemas de memoria, incontinencia, trastornos de la marcha, estreñimiento, mareos, caídas) que atribuyen al proceso normal de envejecimiento. Sin embargo,ningún síntoma debe ser atribuido al envejecimiento normal.

En los ancianos, las características físicas de la enfermedad pueden diferir de las que se observan en pacientes más jóvenes. Por ejemplo, las enfermedades pueden manifestarse sólo por una disminución funcional, lo que hace inaplicables las preguntas habituales (p. ej., un paciente con artritis y cardiopatía isquémica, y una granlimitación de la movilidad secundaria a la primera, puede no tener disnea ni dolor torácico de esfuerzo, aunque la lesión cardíaca sea grave). Las preguntas referentes a la duración de la decadencia funcional pueden proporcionar una información útil (p. ej., «¿desde cuándo no puede usted ir a comprar?»).

Debido a las disfunciones cognitivas, los ancianos pueden tener dificultades para recordar todas lasenfermedades anteriores, hospitalizaciones, intervenciones o consumo de fármacos; en estos casos, el médico obtendrá estos datos a través de alguna fuente alternativa (miembros de la familia, personal sanitario domiciliario, historias clínicas anteriores). Sin embargo, la queja principal del paciente puede diferir de la visión que la familia tenga de su problema principal.

Enfoque de laentrevista: El conocimiento por parte del médico de los aspectos cotidianos, las circunstancias sociales y la psicología de los ancianos ayuda a orientar y a dirigir la entrevista. Tradicionalmente, el médico utiliza la queja principal como punto central de la entrevista. Sin embargo, este enfoque muy estructurado puede ser demasiado limitado en los ancianos. Por el contrario, permitiendo que elpaciente describa un día típico, podrá obtenerse información sobre su calidad de vida, su vivacidad de pensamiento y su independencia física. Este enfoque resulta especialmente útil durante la primera entrevista, tanto si ésta se produce en la sala de urgencias como si se lleva a cabo en la habitación de un hospital o en una residencia. Dejar que el paciente hable de su larga vida, de sus logros y delas cosas que le resultan importantes facilita el establecimiento de la relación médico-enfermo, y una buena relación con el paciente ayuda al médico en su comunicación con los miembros de la familia o en lograr un mejor cumplimiento del tratamiento.

A menudo, la enfermedad puede detectarse a través de indicios verbales y no verbales (p. ej., la forma en que relata la historia, el ritmo dellenguaje, el tono de voz, el contacto ocular). Un anciano puede omitir o negar síntomas de ansiedad o depresión, que sin embargo revela a través de una disminución del tono de voz, un menor entusiasmo o incluso la aparición de lágrimas. Los comentarios del paciente sobre su apetito y sueño pueden proporcionar información acerca de su salud física y mental. Un cambio en la adaptación de sus ropas o...