historia clinica


Introducción




La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información detipo asistencial, preventivo y social.
Hay varios modelos de historia clínica:
La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales.
La orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria.
La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.











JustificaciónAmpliar mi conocimiento sobre lo que es la carrera de enfermería para después ponerlo en práctica en clínicas y hospitales a los cuales asistiré a realizar mis practicas, donde poco a poco pondré mis conocimientos a prueba, para verificar que no solo la teoría la comprendí, sino que también he adoptado conocimientos en lo práctico.














Objetivo

Darle aconocer al estudiante de manera teórica como practica la manera de recopilar los datos necesarios, para asi, obtener una justificación o inicio sobre el estado del paciente.
Los objetivos de la historia clínica son:
1. Recopilar información sobre el paciente.

2. Reflejar la evolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y
Claras, y deben ir firmadas para así asegurar laveracidad de los datos.

3. Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud.

4. Servir de soporte legal (es el documento sanitario que se utiliza en los
Juicios).










Desarrollo del tema
Historia Clínica

La historia clínica es un documento escrito que contiene los antecedentes y los datos actuales de carácter sociolaboral y médicodel paciente, como sus problemas de salud, diagnósticos, pruebas complementarias y medidas terapéuticas. Es un documento legal y secreto en el que sólo pueden escribir y leer las personas autorizadas (médico y personal de enfermería), siendo el único documento legal que se admite en los juicios relacionados con la asistencia al paciente.La historia clínica se divide en:
Aspecto Físico.
EstadoEmocional y Mental.
Valoración de la Piel.
Valoración del Caballo.
Uñas.
Valoración del Cráneo y la Cara.
Valoración de los Ojos.
Valoración de los Oídos y Audición.
Valoración de Nariz.
Valoración de Boca y Faringe.
Valoración de Tórax y Pulmones.
Valoración de la Mamas y Axilas.
Valoración del Abdomen.
Valoración de Genitales Femeninos.
Valoración de Genitales Masculinos.
ÁreaInguinal.
Valoración del Recto y el Ano.
Valoración del Sistema Musculo Esquelético.
Valoración del Sistema Neurológico.

Aspectos Físicos.

Observar constitución corporal, altura y vida del paciente. Observar de manera general la higiene y arreglo personal, relacionarlo con las actividades del cliente.
Note el olor corporal y del aliento en relación con el nivel de actividad.Observe signos de malestar en la postura, por ejemplo encorvarse por culpa de un dolor abdominal o expresión facial por ejemplo una mueca de dolor o respiración dificultosa.

Valores normales
Variaciones con el tipo de vida
Relajado, postura erecta, movimientos coordinados.
Limpio y pulcro.
Ausencia de olor corporal o en grado minimo relavito al trabajo o ejercicio ausencia de olor de aliento.Aspecto saludable.

Desviaciones de la Normalidad:
Delgadez u obesidad excesiva.
Tenso, postura agachada o encorvada, movimientos descoordinados, temblores.
Sucio y descuidado.
Mal olor corporal, olor a amoniaco, aliento a acetona, mal olor de aliento.






Estado Emocional y Mental


Valorar la actividad del paciente.
Advierta el interés humor del paciente; valore si las...