Historia Clinica
Páginas: 2 (414 palabras)
Publicado: 2 de septiembre de 2011
DATOS GENERALES
NOMBRE: Jose de Jesus Pineda Flores GENERO: M
FECHA DE NACIMIENTO:10 de septiembre de 1924 EDAD: 86 años
ESTADO CIVIL: soltero RELIGIÓN: catolicoPROCEDENCIA: cd. de Guatemala
RESIDENCIA: 11 calle 4 – 31 zona 1. 2do nivel, ap 208.
OCUPACIÓN: bienes raices
ALFABETO: si
MOTIVO DE CONSULTA: paciente con vomitos y diarrea de varios dias deevolucion.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Historia proporcionada por supusta hija, dice que lo encontró con alteracion de la conciencia en su hogar, hablando incoherencias e indican que de hacevarios dias presenta vomitos y diarrea, no sabe caracteristicas del vomito o diarrea, por lo que vecinos llaman a bomberos quienes lo llevan a la emergencia de este hospital. Al estar en la emergenciallega una sobrina del paciente indicando que no presentó ningun episodio de diarrea o vomitos durante ese dia en el hospital por lo que duda de la veracidad de la historia anterior, ella indica que 5dias previos a consultar comienza con tos seca asociada a disnea y malestar general. Un dia antes de consultar comienza a hablar incoherencias, por lo que deciden traerlo a este hospital tienealteracion de la conciencia de un dia de evolucion.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
FAMILIARES: No refiere
MÉDICOS: No refiere
QUIRÚRGICOS: Laparotomia exploratória por perforación de apéndice hace 66años em HGSJDD.
TRAUMÁTICOS: fractura de muñeca hace 15 años tratada em HGSJDD.
ALÉRGICOS: No refiere.
VICIOS O MANIAS: no refiere.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:ALIMENTACION: come 3 veces al dia. Dieta balanceada.
HABITOS: defecación: 1 vez al dia
Orina 3 – 4 veces al dia.
REVISION POR SISTEMAS: No refiere.
PERFIL SOCIAL:
Vive enapartamento alquilado, techo de terraza, pared de block, piso de granito, tiene todos los servicios (agua, luz y drenajes). No tiene mascotas. Tiene 4 hijos, los cuales viven en el extranjero. Actualmente...
NOMBRE: Jose de Jesus Pineda Flores GENERO: M
FECHA DE NACIMIENTO:10 de septiembre de 1924 EDAD: 86 años
ESTADO CIVIL: soltero RELIGIÓN: catolicoPROCEDENCIA: cd. de Guatemala
RESIDENCIA: 11 calle 4 – 31 zona 1. 2do nivel, ap 208.
OCUPACIÓN: bienes raices
ALFABETO: si
MOTIVO DE CONSULTA: paciente con vomitos y diarrea de varios dias deevolucion.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Historia proporcionada por supusta hija, dice que lo encontró con alteracion de la conciencia en su hogar, hablando incoherencias e indican que de hacevarios dias presenta vomitos y diarrea, no sabe caracteristicas del vomito o diarrea, por lo que vecinos llaman a bomberos quienes lo llevan a la emergencia de este hospital. Al estar en la emergenciallega una sobrina del paciente indicando que no presentó ningun episodio de diarrea o vomitos durante ese dia en el hospital por lo que duda de la veracidad de la historia anterior, ella indica que 5dias previos a consultar comienza con tos seca asociada a disnea y malestar general. Un dia antes de consultar comienza a hablar incoherencias, por lo que deciden traerlo a este hospital tienealteracion de la conciencia de un dia de evolucion.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
FAMILIARES: No refiere
MÉDICOS: No refiere
QUIRÚRGICOS: Laparotomia exploratória por perforación de apéndice hace 66años em HGSJDD.
TRAUMÁTICOS: fractura de muñeca hace 15 años tratada em HGSJDD.
ALÉRGICOS: No refiere.
VICIOS O MANIAS: no refiere.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:ALIMENTACION: come 3 veces al dia. Dieta balanceada.
HABITOS: defecación: 1 vez al dia
Orina 3 – 4 veces al dia.
REVISION POR SISTEMAS: No refiere.
PERFIL SOCIAL:
Vive enapartamento alquilado, techo de terraza, pared de block, piso de granito, tiene todos los servicios (agua, luz y drenajes). No tiene mascotas. Tiene 4 hijos, los cuales viven en el extranjero. Actualmente...
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