Historia Clinica
Páginas: 6 (1435 palabras)
Publicado: 7 de septiembre de 2011
HISTORIA CLINICA 1º
PANCITOPENIA: PROBABLE HIPOPLASIA MEDULAR
Tania Paloma Rodriguez González
Ficha Clínica
Masculino de 76 años de edad con nombre Jesús Peñuelas García originario de Portero Peñuelas, erradicando en Charco verde Sinaloa de Leyva, siendo analfabeta, de religión católica , raza mestiza, casado.
AHF
Los padres del pacientes fallecieron de causa desconocida. Elpaciente cuenta con 4 hermanas, de las cuales su hermana de 40 años curso con Ca de mama y el resto de los hermanos no cuentan con antecedentes de importancia. Cuenta con 6 hijos 2 hombre y 4 mujeres sin antecedentes de importancia, Su esposa cursa con HAS y epilepsia desconociendo el tratamiento. COMBE (-)
APP
El paciente no cuenta con un esquema de vacunación, refiere que al os 14 años curso consarampión sin especificar tratamiento y que no hubo complicaciones, hace tres años a la edad de 73 años tubo fractura de cadera izquierda por patada de una mula, que por este mismo incidente se fracturo el tabique de la nariz y tubo que ser intervenido quirúrgicamente. El día 3 de marzo se le paso un paquete de plaquetas siendo ARH (+). Contando con 2 hospitalizaciones por la cirugía y la quecursa actualmente. Negando alergias, enfermedades crónico degenerativas y enfermedades infecto contagiosas.
APNP
El paciente inicio el consumo de bebidas alcohólicas a los 16 años de edad con un frecuencia de 3 a 4 botes de cerveza una vez al mes y que dejo este habito hace un año debido a que se enfermaba consecutivamente. Niega otras toxicomanías. Su vivienda está elaborada de palma, elpiso es de tierra y no cuenta con ningún servicio básico, el agua la consiguen de una noria a 500 metros de su casa, sus excretas lo hacen al ras del suelo a 20 metros de donde habitan, junto con el solo vive una persona más (su esposa), presenta zoonosis positivo a razón de varios animales como perros, gallinas y gatos. Menciona que se asea diario de una a dos veces y su limpieza bucal de hasta 4veces al día y también se cambia de ropa una vez por día. Su alimentación se basa en carnes rojas 4 veces por semana, carnes blancas 3 veces por semana, verduras come todos los días al igual que frijoles y fruta refiere comer una al día.
Padecimiento Actual
El paciente presenta fiebre escalofríos de una semana de evolución sin cuantificar mejorando a la ingesta de paracetamol, sin motivoaparente, refiriendo el paciente que presento este cuadro hace siete meses.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Gastrointestinal: Sin datos patológicos
Genitales: Sin datos patológicos
Endocrino : Sin datos patológicos
Cardiorrespiratorio: Sin datos patológicos
Órganos de los sentidos: Sin datos patológicos
Neurológico: Mareos, le duele la cabeza al presentar fiebre
Urinario: Orinaobscura
Tegumentos: piel manchas en la espalda y mucosas deshidratadas
Musculoesqueletico: Fuerza disminuida y calambres
Exploración Física
Masculino de 76 años de edad concordante con su apariencia y edad , cooperador, orientado en las tres esferas, bien conformado, de constitución leptosómica, con fascie caquéctica y actitud voluntaria
Cabeza y Cuello
El paciente a la inspección muestraun estado de consunción, presentando las mucosas bucal y nasal ligeramente pálidas e hidratadas sin equimosis. En cuello presenta adenomegalia de la cadena cervical superior de 3 cm de consistencia en goma de borrador indolora.
Tórax
- Inspección muestra un tórax pectum escavatum
- Claro pulmonar en todo el tórax
- Auscultación: murmullo vesicular normal y campos pulmonaresairados; en corazón encontramos la frecuencia rítmica
- Amplexión y amplexación simétricas
Miembros
El paciente presenta tanto miembros superiores como inferiores edema con Godet (+) presentando múltiples petequias en ambos miembros superior e inferior
Abdomen
Presenta abdomen plano, con múltiples manchas hipocromicas en todo el abdomen al igual que petequias; peristalsis...
PANCITOPENIA: PROBABLE HIPOPLASIA MEDULAR
Tania Paloma Rodriguez González
Ficha Clínica
Masculino de 76 años de edad con nombre Jesús Peñuelas García originario de Portero Peñuelas, erradicando en Charco verde Sinaloa de Leyva, siendo analfabeta, de religión católica , raza mestiza, casado.
AHF
Los padres del pacientes fallecieron de causa desconocida. Elpaciente cuenta con 4 hermanas, de las cuales su hermana de 40 años curso con Ca de mama y el resto de los hermanos no cuentan con antecedentes de importancia. Cuenta con 6 hijos 2 hombre y 4 mujeres sin antecedentes de importancia, Su esposa cursa con HAS y epilepsia desconociendo el tratamiento. COMBE (-)
APP
El paciente no cuenta con un esquema de vacunación, refiere que al os 14 años curso consarampión sin especificar tratamiento y que no hubo complicaciones, hace tres años a la edad de 73 años tubo fractura de cadera izquierda por patada de una mula, que por este mismo incidente se fracturo el tabique de la nariz y tubo que ser intervenido quirúrgicamente. El día 3 de marzo se le paso un paquete de plaquetas siendo ARH (+). Contando con 2 hospitalizaciones por la cirugía y la quecursa actualmente. Negando alergias, enfermedades crónico degenerativas y enfermedades infecto contagiosas.
APNP
El paciente inicio el consumo de bebidas alcohólicas a los 16 años de edad con un frecuencia de 3 a 4 botes de cerveza una vez al mes y que dejo este habito hace un año debido a que se enfermaba consecutivamente. Niega otras toxicomanías. Su vivienda está elaborada de palma, elpiso es de tierra y no cuenta con ningún servicio básico, el agua la consiguen de una noria a 500 metros de su casa, sus excretas lo hacen al ras del suelo a 20 metros de donde habitan, junto con el solo vive una persona más (su esposa), presenta zoonosis positivo a razón de varios animales como perros, gallinas y gatos. Menciona que se asea diario de una a dos veces y su limpieza bucal de hasta 4veces al día y también se cambia de ropa una vez por día. Su alimentación se basa en carnes rojas 4 veces por semana, carnes blancas 3 veces por semana, verduras come todos los días al igual que frijoles y fruta refiere comer una al día.
Padecimiento Actual
El paciente presenta fiebre escalofríos de una semana de evolución sin cuantificar mejorando a la ingesta de paracetamol, sin motivoaparente, refiriendo el paciente que presento este cuadro hace siete meses.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Gastrointestinal: Sin datos patológicos
Genitales: Sin datos patológicos
Endocrino : Sin datos patológicos
Cardiorrespiratorio: Sin datos patológicos
Órganos de los sentidos: Sin datos patológicos
Neurológico: Mareos, le duele la cabeza al presentar fiebre
Urinario: Orinaobscura
Tegumentos: piel manchas en la espalda y mucosas deshidratadas
Musculoesqueletico: Fuerza disminuida y calambres
Exploración Física
Masculino de 76 años de edad concordante con su apariencia y edad , cooperador, orientado en las tres esferas, bien conformado, de constitución leptosómica, con fascie caquéctica y actitud voluntaria
Cabeza y Cuello
El paciente a la inspección muestraun estado de consunción, presentando las mucosas bucal y nasal ligeramente pálidas e hidratadas sin equimosis. En cuello presenta adenomegalia de la cadena cervical superior de 3 cm de consistencia en goma de borrador indolora.
Tórax
- Inspección muestra un tórax pectum escavatum
- Claro pulmonar en todo el tórax
- Auscultación: murmullo vesicular normal y campos pulmonaresairados; en corazón encontramos la frecuencia rítmica
- Amplexión y amplexación simétricas
Miembros
El paciente presenta tanto miembros superiores como inferiores edema con Godet (+) presentando múltiples petequias en ambos miembros superior e inferior
Abdomen
Presenta abdomen plano, con múltiples manchas hipocromicas en todo el abdomen al igual que petequias; peristalsis...
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