Historia clinica

Historia Clínica
INTERROGATORIO FICHA DE IDENTIFICACION Nombre:_____________________________________________________ Edad:________ Estado Civil:___________ Religión:___________ Ocupación:________________________ Domicilio:_________________________________________________________ Teléfono: ___ _________________ Nacionalidad:___________________ Lugar de Nacimiento___________________ Lugar deResidencia_____________________ Raza:_______________ Familiar Responsable:________________________________________________________ Parentesco:________________ Teléfono:________________ Domicilio:__________________________________________________________

Motivo de la consulta:_______________________________________________________ _________________________________________________________________________ PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PACIENTE Antecedentes Heredofamiliares Nombre del Padre:____________________________________________ Vive:________ Causa de la muerte:______________________________________ Padece alguna patología: Hipertencion Arterial____ Diabetes_______ Cardiopatia_____ Hepatopatia____ Nefropatia____ Neuropatia____ enf. Autoinmune:____ Otras /especificar:_________________________________________________________ ____________________________________________________________

____________ Nombre de la Madre:__________________________________________ Vive:________ Causa de la muerte:______________________________________ Padece alguna patología: Hipertencion Arterial____ Diabetes_______ Cardiopatia_____ Hepatopatia____ Nefropatia____ Neuropatia____ Enf. Autoinmune_____Otras / especificar:________________________________________________________ ____________________________________________________________

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Abuelos Paternos:___________________________________________________________ Viven:_____________ Numero de hijos:_________ Abuelos Maternos:__________________________________________________________ Viven:_____________ Numero de hijos:_________Numero de Hermanos:_____ Antecedentes Personales no patológicos Hábitos Alimenticios Numero de comidas al día:____ Porciones aproximadas Prot:____ CH:_____ Grasas:____ Consumo de agua en 24 Hrs:_________ Tipo de agua llave:____ Embotellada:____ Cántaro:_____ filtro____ Consumo de Leche:_______ Tipo de Leche:________________ Hierve_________ Vivienda Entorno de lavivienda:______________________________________________________ Como está construida. Material:________ Lamina:_________ Cartón:__________ Lona de plástico:___________ Techo:____ Bóveda:____ Paredes:_____ Enjarre:_______ Número de Habitaciones:_______ Cuantas personas viven en cada habitación:__________ Tiene baño:______ Numero de baños:______ Cuenta con servicios: Luz:_____ Agua potable:______ Drenaje:_______ Gas:______ Con quecocina: Gas____ Leña_____ Otro_________________________________ Mascotas:___________________________ N°:______ En donde duermen:_____________ Plantas:____________________________________________________________

_______ Ejercicio:___ Tipo:__________ Duracion:_______ Frecuencia:________ Edad de inicio:___ NOTAS:____________________________________________________________

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Toxicomanías Tabaquismo Fumador:_____ Exfumador:______ Edad que inicio:______ Edad que dejo de fumar:_______ Cantidad de cigarros consumidos al dia:_________ Años de consumo:____ Alcoholismo: si / no Ex tomador:_____ Frecuencia:______ Cantidad:______Tiempo de tomar:_____ Tipo de alcohol:________________ Drogas Si / No Tipo de droga:___________ Cantidad:________ Frecuencia:_________ Duración:__________ Edad de inicio:____________

Tipo de Sangre: ________ ALERGIAS Tiene alergias:________ Alérgico a algún medicamento:__________________________ Alimento:_____________________________________ Polvo:_______ Polen:_________ Alfombras:_______...