historia clinica

Historia clínica
Datos personales
a. Nombres: Mauricio
b. Apellido: zapata cosio
c. Edad: 50 años
d. Sexo: masculino
e. Procedencia: santa cruz Bolivia
f. Domicilio: alto cochabamba
g.Residencia: cbba cercado
h. Localidad: Cochabamba
i. Ocupación: zapatero
j. Estado civil: soltero
k. Nacionalidad: Boliviana
l. Fecha de Nacimiento: 25 de marzo del 1963
m. Lugar deNacimiento: Cochabamba Bolivia
n. Grado de instrucción: 6to de primaria
o. Religión: católico
p. Raza: mestiza
q. Grupo Sanguíneo: O Rh +
r. Situación social: media



Anamnesis
1. Fuente de laHistoria
Mismo paciente

2. Motivo de Consulta
Dolor en el pecho que aparece en reposo
3. Enfermedad Actual
Paciente de sexo masculino, 50 años, soltero, Ingresa por episodio de dolor torácicoanterior de tipo opresivo que aparece en reposo, de aprox. 1 hora de duración, sin irradiaciones, acompañado de palpitaciones y disnea. Niega sudoración, náuseas y vómitos.


4. Antecedentes
Nopatológicos
Nacido a término, parto normal. Recibió alimentación artificial.

Hábitos y costumbres
Bebe ocacionalmente 2 a 3 veces al mes
Fuma 1 cajetilla de cigarros al dia

Drogas no consumeSueño alrededor de 5 horas al día
Alimentación preponderancia a carbohidratos y grasas.
Vivienda cuenta con todos los servicios básicos
Inmunizaciones completa.
No realiza ningún tipo deejercicio

Patológicos
Alergias no refiere ninguna
Enfermedad congénita ninguna
Enfermedades propias de la infancia sarampión, varicela
Enfermedades en edad adulta: : HA diagnosticada hace 15 añosen ocasión de renovación de carnét de conducir. Valores de PA de hasta 220 mmHg de PAS. Controles ambulatorios habituales 160/90 mmHg. Incumple dieta hiposódica. Medicado con Enalapril 20mg/día enuna dosis, que cumple irregularmente.
Diabetes mellitus tipo II DM tipo 2 de 10 años de evolución conocida con valores habituales de glicemia 2,0 g/l. No se ajusta al tratamiento dietético ni al...