Historia Clinica
Páginas: 2 (465 palabras)
Publicado: 15 de agosto de 2013
HISTORIA CLINICA
Ectoscopia
A la ectoscopia paciente fenotipicamente varón, edad aparente 38 años, no grave.
Anamnesis : Directa
Datos Personales
Nombre:M L M
Edad: 33 años
Fecha denacimiento: 12-12-79
Sexo: Varón
Raza: Mestizo
Ocupación: Negociante
Estado Civil: Casado
Grado de instrucción: 3° Secundaria
Religión: Testigo de Jehová
Idioma: Castellano
Lugar de Procedencia:Piura
Lugar de Residencia: Lima
Domicilio: Jr. Napo 287 - Breña
Persona Responsable: A M R (Parentesco: esposa)
Fecho de ingreso: 02-03-2013
Fecha de Historia: 06-03-2013
Enfermedad ActualTiempo de Enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Signos y sintomas:
.Convulsiones
.Cefalea
Relato Cronologico:
El paciente refiere que hace 2 meses,mientras se encontraba durmiendo, tuvo un episodio de convulsión, de una duración aproximada de 2 minutos y pierde la conciencia por 1 hora, lo llevan al Hospital Nacional Arzobispo Loayza y solo lerecetan Diazepam, se recupera y le dan de alta.
A los 3 días vuelve a tener un episodio de convulsión similar al anterior, y al recuperar tuvo problemas de dicción y ataxia, por lo que acude a unaclinica y le realizan un TAC craneano y le encuentran un tumor cerebral, el cual no atendió en el momento debido a problemas económicos.
Unas horas antes de su ingreso, tuvo otro episodio de convulsionsimilar a los anteriores agregandose cefalea hemicraneana izquierda con una intensidad (6/10) por lo que acude al establecimiento.
Funciones Biológicas:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueño:Disminuido (debido a miedo de volver a tener un episodio de convulsión)
Orina: Normal
Deposiciones: Normal
Antecedentes:
.Personales
*Generales
Vivienda: Material noble ServiciosBasicos: Luz, agua
Con 2 habitaciones para 3 personas
Animales: Sí – Perros
Alimentación: Balanceada, intolerancia a las carnes rojas
Vestimenta: Adecuada...
Ectoscopia
A la ectoscopia paciente fenotipicamente varón, edad aparente 38 años, no grave.
Anamnesis : Directa
Datos Personales
Nombre:M L M
Edad: 33 años
Fecha denacimiento: 12-12-79
Sexo: Varón
Raza: Mestizo
Ocupación: Negociante
Estado Civil: Casado
Grado de instrucción: 3° Secundaria
Religión: Testigo de Jehová
Idioma: Castellano
Lugar de Procedencia:Piura
Lugar de Residencia: Lima
Domicilio: Jr. Napo 287 - Breña
Persona Responsable: A M R (Parentesco: esposa)
Fecho de ingreso: 02-03-2013
Fecha de Historia: 06-03-2013
Enfermedad ActualTiempo de Enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Signos y sintomas:
.Convulsiones
.Cefalea
Relato Cronologico:
El paciente refiere que hace 2 meses,mientras se encontraba durmiendo, tuvo un episodio de convulsión, de una duración aproximada de 2 minutos y pierde la conciencia por 1 hora, lo llevan al Hospital Nacional Arzobispo Loayza y solo lerecetan Diazepam, se recupera y le dan de alta.
A los 3 días vuelve a tener un episodio de convulsión similar al anterior, y al recuperar tuvo problemas de dicción y ataxia, por lo que acude a unaclinica y le realizan un TAC craneano y le encuentran un tumor cerebral, el cual no atendió en el momento debido a problemas económicos.
Unas horas antes de su ingreso, tuvo otro episodio de convulsionsimilar a los anteriores agregandose cefalea hemicraneana izquierda con una intensidad (6/10) por lo que acude al establecimiento.
Funciones Biológicas:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueño:Disminuido (debido a miedo de volver a tener un episodio de convulsión)
Orina: Normal
Deposiciones: Normal
Antecedentes:
.Personales
*Generales
Vivienda: Material noble ServiciosBasicos: Luz, agua
Con 2 habitaciones para 3 personas
Animales: Sí – Perros
Alimentación: Balanceada, intolerancia a las carnes rojas
Vestimenta: Adecuada...
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