Historia clinica

Historia Clínica - Cardiología

ECTOSCOPIA:

1. Estado de gravedad aparente:
2. Edad aparente:
3. Signo (s) destacado (s):

ANAMNESIS:

* Tipo de anamnesis:
* Tipo de Información:

1. Filiación:

a) Nombre:
b) DNI:
c) Fecha de Nacimiento:
d) Edad:
e) Sexo:
f) Raza:
g)Religión:
h) Estado Civil:
i) Lugar de nacimiento:
j) Lugar de Procedencia:
k) Domicilio Actual:
l) Fecha de ingreso:

m) Fecha de realización de H.C.
n) Persona Responsable:

No Grave.
30 años.
Paciente mujer, en estado de alerta, de actitud decúbito activo indiferente, facies nocaracterísticas, portadora de equipo de venoclisis en el brazo izquierdo.

Directa.
Confiable.

Mozo Santos Margarita Robles.
16452502.
08/06/78.
33 años.
Femenino.
Mestiza.
Católica.
Casada.
Santiago de Chuco – Trujillo.
Chao – Virú – Trujillo.
Calle Inca Roca #176 – la Victoria.
27/09/11 – Servicio de cardiología del H.A.A.A – 4:00 pm.
29/09/11 – 10:00 am.
Norman TantacomaMendoza – esposo.

Historia Clínica – Cardiología



2. Enfermedad actual:

a) Motivo de consulta:

b) Tiempo de enfermedad:
c) Forma de inicio:
d) Curso de enfermedad:
e) Síntomas Principales:

f) Descripción - Evolución:
Paciente mujer de 33 años, refiere que hace aproximadamente 13 meses (septiembre del 2010) en horas de la mañana, mientrasdesempeñaba su oficio como agricultora, presento disnea a grandes esfuerzos, asociada a palpitaciones y sudoración medianamente profusa, que calmaba con el reposo, restándole importancia a dichos síntomas, debido a que era la primera vez que se presentaban y que se trato de un cuadro netamente pasajero.
El 15/04/11 paciente manifiesta nuevo episodio de disnea asociado esta vez a accidentedomiciliario (incendio en casa).
El 24/09/11 tras presentar nuevamente sintomatología antes referida, paciente acude al servicio de emergencias del hospital lazarte de Trujillo, donde tras practicársele una ecocardiografía, se establece como diagnostico presuntivo persistencia del conducto arterioso e hipertensión pulmonar de leve a moderada, siendo referida al H.A.A.A de Chiclayo, a fin de que se realiceterapia intervencionista para cierre de PCA.
El 27/09/11 a las 4:00 pm. Paciente ingresa por el servicio de emergencias del H.A.A.A, donde al examen evidencia, PA: 140/50mmHg, Pulso: 78x, FR. 21x.
El 29/09/11 paciente es sometido a un proceso de cateterismo cardiaco, dando como resultados más trascendentes PCA de 14 mm, HTP severa, presión de O2 positiva con disminución de la reactividadpulmonar, razón por la cual se decide modificar la terapia intervencionista y aplicar terapia quirúrgica para ligadura y cierre de ductus arterioso.

Paciente ingresa al el servicio de emergencias del H.A.A.A, tras presentar sensación de ahogo a grandes esfuerzos, asociada a palpitaciones.
13 meses.
Insidioso.
Progresivo.
1. Disnea grado I. 2. Palpitaciones.

Historia Clínica – Cardiologíag) Funciones Biológicas

* Apetito : Conservado – tres veces por día (D-A-C).
* Sed : Conservada – 1.5 litros diarios.
* Sueño : Conservado - 8 hrs. x día.
* Orina : 4 veces x día (3 x M / 1 x T) aprox. 300ml por vez –
Haciendo un volumen Total de 1200 ml. de coloración
Normal,consistencia Clara y no espumosa.
* Heces : Una vez por día de consistencia sólida.

1. Antecedentes:

A. Personales

Generales:

1.
2. Grado de instrucción:
3. Ocupación:
4. Vivienda:



5. Vestimenta - aseo:
6. Alimentación:


7. Hábitos nocivos:

Primaria completa.
Ama...