Historia clinica
Páginas: 4 (956 palabras)
Publicado: 22 de marzo de 2012
sotiraGEUSA DE OCCIDENTE S.A. DE C.V.
Mariano Otero No. 911 Colonia Del Fresno Guadalajara Jalisco Tel. 36 78 66 00
HISTORIA CLINICA
DE CONFORMIDAD CON LA NOM-SSA1-168-1998. EL EXPEDIENTECLÍNICO
INSTRUCCIONES:
1. MARCA CON UNA DENTRO DEL CIRCULO LA RESPUESTA CORRECTA 2. CONTESTA LAS PREGUNTAS, CON LA RESPUESTA CORRECTA 3. ESCRIBE SOBRE LA LINEA
X
1. FICHA CLINICA
AÑOS
APELLIDOPATERNO
APELLIDO MATERNO MASCULINO FEMENINO
NOMBRE (S) SOLTERO CASADO UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO
EDAD PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA LICENCIATURA OTRO
SEXO
O O
ESTADO CIVILNUMERO DE AFILIACION AL IMSS
O O O O O
ESCOLARIDAD
O O O O
CALLE
NUMERO
COLONIA
TELEFONO
PUESTO A OCUPAR
SUCURSAL
2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
¿EN TU HOGARHAY AGUA Y DRENAJE? FUMAS ¿TE HAN PUESTO SANGRE? ¿TIENES O HAS TENIDO TATUAJES?
O O SI O NO O SI O NO O SI O NO O
SI NO
¿INGIERES BEBIDAS ALCOHOLICAS? ¿PRACTICAS DEPORTE? ¿HAS PROBADO MARIHUANA?¿HAS PROBADO COCAINA? ¿HAS PROBADO TACHAS?
O O SI O NO O SI O NO O SI O NO O SI O NO O
SI NO
CUANTAS VECES A LA SEMANA
¿EDAD EN QUE INICIASTE RELACIONES SEXUALES? ¿CUANTAS PAREJAS SEXUALESHAS TENIDO? ¿CUANTAS COMIDAS HACES AL DIA?
AÑOS
CUANTAS HORAS A LA SEMANA
CUANDO FUE LA ÚLTIMA VEZ
CUANDO FUE LA ÚLTIMA VEZ
CUANDO FUE LA ÚLTIMA VEZ
3.1 ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS(USO EXLCUSIVO PARA MUJERES)
¿CUANTOS EMBARAZOS HAS TENIDO? ¿CUANTOS PARTOS HAS TENIDO? ¿CUANTOS CESAREAS HAS TENIDO? ¿CUANTAS ABORTOS HAS TENIDO?
¿A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIÓN? FECHADE TU ULTIMA MENSTRUACIÓN ¿TU MENSTRUACIÓN ES CON DOLOR? ¿USAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?
AÑOS
¿A QUE EDAD INICIASTE RELACIONES SEXUALES? ¿CUANTAS PAREJAS SEXUALES HAS TENIDO?
AÑOS
O O SIO NO O
SI NO
¿TIENES DESECHO POR TU VAGINA?
¿CUAL?
SI NO
O O
DEPARTAMENTO DE SALUD OCUPACIONAL
GO/IB-EXI1
3.2 ANTECEDENTES LABORALES
ANOTA Y RESPONDE ACERCA DE LOS TRES...
Mariano Otero No. 911 Colonia Del Fresno Guadalajara Jalisco Tel. 36 78 66 00
HISTORIA CLINICA
DE CONFORMIDAD CON LA NOM-SSA1-168-1998. EL EXPEDIENTECLÍNICO
INSTRUCCIONES:
1. MARCA CON UNA DENTRO DEL CIRCULO LA RESPUESTA CORRECTA 2. CONTESTA LAS PREGUNTAS, CON LA RESPUESTA CORRECTA 3. ESCRIBE SOBRE LA LINEA
X
1. FICHA CLINICA
AÑOS
APELLIDOPATERNO
APELLIDO MATERNO MASCULINO FEMENINO
NOMBRE (S) SOLTERO CASADO UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO
EDAD PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA LICENCIATURA OTRO
SEXO
O O
ESTADO CIVILNUMERO DE AFILIACION AL IMSS
O O O O O
ESCOLARIDAD
O O O O
CALLE
NUMERO
COLONIA
TELEFONO
PUESTO A OCUPAR
SUCURSAL
2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
¿EN TU HOGARHAY AGUA Y DRENAJE? FUMAS ¿TE HAN PUESTO SANGRE? ¿TIENES O HAS TENIDO TATUAJES?
O O SI O NO O SI O NO O SI O NO O
SI NO
¿INGIERES BEBIDAS ALCOHOLICAS? ¿PRACTICAS DEPORTE? ¿HAS PROBADO MARIHUANA?¿HAS PROBADO COCAINA? ¿HAS PROBADO TACHAS?
O O SI O NO O SI O NO O SI O NO O SI O NO O
SI NO
CUANTAS VECES A LA SEMANA
¿EDAD EN QUE INICIASTE RELACIONES SEXUALES? ¿CUANTAS PAREJAS SEXUALESHAS TENIDO? ¿CUANTAS COMIDAS HACES AL DIA?
AÑOS
CUANTAS HORAS A LA SEMANA
CUANDO FUE LA ÚLTIMA VEZ
CUANDO FUE LA ÚLTIMA VEZ
CUANDO FUE LA ÚLTIMA VEZ
3.1 ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS(USO EXLCUSIVO PARA MUJERES)
¿CUANTOS EMBARAZOS HAS TENIDO? ¿CUANTOS PARTOS HAS TENIDO? ¿CUANTOS CESAREAS HAS TENIDO? ¿CUANTAS ABORTOS HAS TENIDO?
¿A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIÓN? FECHADE TU ULTIMA MENSTRUACIÓN ¿TU MENSTRUACIÓN ES CON DOLOR? ¿USAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?
AÑOS
¿A QUE EDAD INICIASTE RELACIONES SEXUALES? ¿CUANTAS PAREJAS SEXUALES HAS TENIDO?
AÑOS
O O SIO NO O
SI NO
¿TIENES DESECHO POR TU VAGINA?
¿CUAL?
SI NO
O O
DEPARTAMENTO DE SALUD OCUPACIONAL
GO/IB-EXI1
3.2 ANTECEDENTES LABORALES
ANOTA Y RESPONDE ACERCA DE LOS TRES...
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