Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
FICHA CLINICA
NOMBRE Abraham Cervantes Yañez EDAD 55 años SEXO masculino E. CIVIL Casado OCUPACION comerciante LUGAR DE NACIMIENTO Tlaquepaque, Jalisco RESIDENCIA ACTUALGuadalajara, Jalisco DOMICILIO no referido RELIGION Católico
MOTIVO DE LA CONSULTA
Dolor de torax posterior
Disnea
Fiebre

PRINCIPIO Y EVOLUCION
Inicia su padecimiento actual un día previo a suingreso con presencia de fiebre no cuantificada y escalofrio, hoy se agrega dolor torácico posterior derecho a nivel de la escapula tipo pleurítico que aumenta con inspiración y al decúbito. Mejora con laposición sedente, además de presentar disnea en reposo, sin automedicante por lo que es traído al hospital
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Interrogados y negados..

ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS
VIVIENDA Propia, zona urbana, construcción de ladrillo, una planta, techo de lámina, 4 habitaciones, 1 cocina, 1 baño, cuenta con servicio de luz, agua potable y drenaje.
ALIMENTACIONRealiza 3 comidas por día, desayuno comida y su cena, refiere tener buena dieta
.EJERCICIO
sedentarismo
TOXICOS
TABAQUISMO, No
ALCOHOLISMO cada 8-15 dias con tequila de 1 a 2 litros , cerveza hastallegar a la embriaguez
DROGAS No
INMUNIZACION
Incompletas

VIDA SEXUAL ACTIVA
Inicio a los 22 años una sola pareja sexual. utilizo preservativos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSENFERMEDADES DE LA INFANCIA : no refiere
ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO no referido.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS no referido TRANSFUCIONES No refiere
FRACTURAS O LESIONES ninguna
TRAUMATICAS ningunoALERGIAS No refiere
EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS No refiere

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
POSITIVOS: ninguno.
NEGATIVOS: Dolor ocular, Secreción lagrimal,Fotofobia, Fosfenos, Escotomas, Hipoacusia, Vértigo, Obstrucción nasal, Rinorrea, Epistaxis, Alteraciones del gusto, Hiposmia, Anosmia, otorragia, otalgia,acufenos

APARATO...