Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
I.-
A.- FILIACION
Nombre y Apellido:…………………………………………………………...
Sexo: femenino……..masculino………… Edad:………………..
Procedencia…………………………………………..
Residencia……………………………………………
Estadocivil:…………………………………….……
Ocupación:……………………………………………
Domicilio:……………………………………………..
Teléfono:……………………………………………..
Fecha de historia clínica:…………………………….
N° presupuesto:……………………………………..
B.-MOTIVO DE CONSULTA
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….
C.- ENFERMEDAD ACTUAL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D.- ALERGIAS:………………………………………………………………
Hipertensión si no Epilepsia si no
Fiebre reumática si no Hipertiroidismo si no
Hepatitis si no Diabetes si no

E.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda:Propia………..Alquiler………Anticrético……...Otros………………….
Paredes:…………………………………
Techo:…………………………………….
Piso:……………………………………….
Servicios básicos: luz……..Agua ……..Potable….…..Alcantarillado…..…….
Alimentación:
Proteínas:………………………..Carbohidratos…………………..
Vitaminas……………………….
Lípidos…………………………
Hábitos:……………………………………………………………………...
Cooperador:…………………………………………………………………
Información:……………………………………………………………….
Higiene oral:Buena ……Regular…….Mala…….Frecuencia…………………..
Religión:………………………..
Diuresis:…………………….
Catarsis:……………………….
F.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de lainfancia:………………………………………..
Enfermedades de la adolescencia…………………………………….
Enfermedades de la edad adulta…………………………………….
Vacunas:………………………………………………………………
Cirugías:………………………………………………………………
Traumatismos:………………………………………………………..Alergias:……………………………………………………………..
Transfusiones:………………………………………………………
Tratamientos periodontales previos:…………………………………
Tratamientos ortodonticos previos:…………………………………..

G.-...