Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

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Ap. Paterno Ap. Materna Nombre Ap. Esposo

Lugar de trabajo:____________________________________________________________________
Edad:______
Estado civil:________________________
Domicilio:__________________________
Ocupación:_________________________
Familiarresponsable:_____________________________________
Fecha de apertura Historia Clínica: _________________________
Dr.: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.-FUENTES DE INFORMACIÓN:

CONFIABILIDAD

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

LUGAR DE REMISIÓN

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

a) fecha de comienzo de
la enfermedad; desarrollo
cronológico de...