Historia Clinica

Historia Clínica

Diagnóstico
* Coledocolitiasis
* Hidrocolecisto

Nota de ingreso a Medicina Interna
01 de Marzo del 2012

Nombre:
Edad: 67 años
Ocupación: Pensionado
Escolaridad:Primaria
Estado civil: Viudo
Lugar de origen: La barca, Jalisco
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco

Motivo de consulta
Dolor abdominal leve en intensidad

Principio y evolución delpadecimiento actual
Refiere que hace dos días estuvo hospitalizado en la clínica 110 por presentar angor pectoris, dado de alta ayer por la tarde. El día de hoy acude por presentar dolor en espaldaalta, con leve disnea, sin diaforesis, no descarga adrenérgica, acude a la unidad de medicina familiar 53 donde le detectan glicemia de 600 mg/dL y lo envían a este servicio.

Interrogatorio poraparatos y sistemas
Cabeza y cuello: Refiere cefalea y visión borrosa
Cardiorrespiratorio: Negados
Gastrointestinal: Dolor en flanco derecho
Genitourinario: Negados
Endocrinológico: NegadosNeurológico: Negados
Musculoesquelético: Negados

Antecedentes heredo-familiares
* Madre fallecida de cáncer no especificado
* Un hijo con DM
* Varios tíos maternos con DM

Antecedentespersonales no patológicos
Vive en una vivienda de 2 habitaciones en la que viven 5 personas, que cuenta con todos los servicios, no a realizado viajes recientes, lleva una alimentación buena en cantidad y encalidad, convive con 1 perro, no esta expuesto a toxicos, no realiza ejercicio ni deporte, en cuanto a la inmunizaciones no recuerda si tiene todas, ni siquiera las de la infancia. No presentatatuajes ni perforaciones, desconoce su hemotipo.

Antecedentes personales patológicos
Alergicos: Diclofenaco
Transfusionales: Negado
Tabaquismo: Hace 10 años por 20 años a razón de 2 cajetillas al díaAlcoholismo: Hace 1 año, a razón de 2 cervezas diarias
Drogas ilícitas: Negado
HAS: Si
DM2: Si
Otras enfermedades: Negado
Hospitalizaciones: Si, por litiasis renal, fistula anal, hernia...