Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: XXX
Sexo: masculino
Edad: 58 años
Lugar de residencia: Tijuana, BC
Estado civil: casado
Religión: católico
Cama: 287
Hospital GeneralRegional No.1 de Tijuana
Elaborado Por: 381

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos: SDP
Padre: SDP
Madre: SDP

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Higiene personal: Buena Alimentación: Buenaen calidad y cantidad
Inmunizaciones: Completo conforme a su esquema de vacunación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Dislipidemias mal tratado, Niega alergias. Quirúrgicos: Hace un añodrenaje de absceso en la espalda Tabaquismo: negado, Etilismo: 3 copas de tequila al día por mas de 30 años Toxicomanías: negadas Traumatismos: Accidente automovilístico a hace 3 años

PADECIMIENTOACTUAL
Precede hace 6 meses con cefalea, mareos, tinnitus, inicia el cuadro con cefalea intensa occipital y vomito de contenido alimentario en proyectil de 6 horas de evolución aproximadamente,llegando al hospital como emergencia hipertensiva, desorientado y con bradicardia.

SINTOMAS GENERALES
Adinamia, Astenia

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTMAS
Aparato digestivo: SDP
Órganos delos sentidos: SDP
Cardio Respiratorio: interrogados y SDP
Genitourinario: interrogados y SDP
Musculoesqueletico: SDP
Neurológico: Lo referido al padecimiento actual
Sistema endocrino:interrogados y SDP

EXPLORACION FISICA
Somatometria: TA: 134/84 FC:86 FR:20 T 36.6 C

Habitus exterior
Masculino en edad aparente igual a la cronológica, constitución normal, normoconformado, marcha noevaluada por estar postrado, afásico, actitud forzada. Estado mental: aliñado, hipoquinetico, orientado en las 3 esferas, memoria deficiente, coherente y congruente del lenguaje.

Cabeza ycuello: Pupilas isocoricas normorreflexicas, Brudzinsky positivo
Tórax y Abdomen: SDP
Miembros torácicos y pélvicos: fuerza muscular 4/5
DIAGNOSTICOS
Impresión Diagnostica: Hemorragia subaracnoidea...