Historia Clinica

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

Curso:
MEDICINA ESTOMATOLÓGICA III


Alumna:
MACIEL DRUSILA DIAZ DIAZ

LIMA – PERÚ
2012

HISTORIA CLINICA

Nº DE H.C…………………. FECHA: 15/02/12
ECTOSCOPIA:
* ESTADO DE GRAVEDAD: NO GRAVE
* EDAD APARENTE :40 AÑOS
* SIGNOS DESTACADOS:PRESENTA UNA VIA EN LA MANO DERECHA; PRESENTA LEVE DESCAMACION EN EL LABIO INFERIOR DE LA BOCA .

I.FILIACION
* NOMBRE: HUAMANTOMA ORIHUELA EDITH
* EDAD: 37 AÑOS
* NATURAL DE:LIMA
* SEXO: FEMENINO
* RAZA: MESTIZA
* IDIOMA: CASTELLANO
* OCUPACION: AMA DE CASA
* ESTADO CIVIL: CASADA
* INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA INCOMPLETA
* RELIGION: CRISTIANA
* GRUPOSANGUINEO: NO REFIERE
* MODO DE INGRESO: EMERGENCIA
* SERVICIO: C-2
II.EMFERMEDAD ACTUAL
* TIEMPO DE LA EMFERMEDAD: 8 dias
* FORMA DE INICIO: BRUSCO
* CURSO: ESTACIONARIO

* SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
* DIFICULTAD PARA PASAR ALIMENTOS
* SENSACION DE AHOGO
* DOLOR A LA PALPACION A NIVEL DE LA REGION SUBMANDIBULAR DEL LADO IZQUIERDO.

RELATO CRONOLOGICO DE LAENFERMEDAD:
PACIENTE DE 37 AÑOS , SEXO FEMENINO, REFIERE HABER SUFRIDO HACE 8 DIAS UNA LESION POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO QUE RECIBIO DE FORMA CASUAL AL ENCONTRARSE DENTRO DE UNA BALACERA INICIADA POR UNOS EFECTIVOS POLICIALES, PERDIENDO LA CONCIENCIA AL INSTANTE POR LO CUAL FUE LLEVADA DE EMERGENCIA AL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL H.N.H.U POR UN FAMILIAR, DONDE SE LE COLOCO INTUBACIONOROTRAQUEAL Y SE ESTABILIZO A LA PACIENTE.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
1) APETITO: 3 VECES AL DÍA; DESAYUNO , ALMUERZO Y CENA, DIETA LIQUIDA
2) MICCION : 3-4 VECES AL DIA, COLOR SUI GENERIS
3) SED: DISMINUIDA 1-2 VASOS DE AGUA AL DIA
4) DEPOSICIONES: 1 VEZ AL DÍA, PRESENTA LEVE CUADRO DE ESTREÑIMIENTO
5) SUEÑO: NOCTURNO
III.ANTECEDENTES
a) PERSONALES:

a.1) Generales:

VIVIENDA:* TIPO DE CONSTRUCCION: NOBLE
* SERVICIOS BASICOS: COMPLETOS, AGUA, LUZ , DESAGUE.
* Nº DE HABITANTES: 3
* Nº DE DORMITORIOS: 3
* INDICE DE HACINAMIENTO: 1/1
* Nº DE BAÑOS: 1
* Nº DE COMIDAS: 3 VECES AL DÍA, DESAYUNO,ALMUERZO,CENA
* VESTIMENTA: ADEDUADO AL GENERO Y ESTACION.

HABITOS NOCIVOS:
* ALCOHOL: NIEGA
* TABACO: NIEGA
* DROGAS: NIEGA
* CAFÉ:NIEGA
* TE: NIEGA

* CRIANZA DE ANIMALES: NO.
* RESIDENCIAS ANTERIORES: NO
* OCUPACIONES ANTERIORES: NO
* VIAJES RECIENTES: SI

a.2) FISIOLOGICOS:

DESARROLLO PSICOMOTOR:
* CAMINO: NO REFIERE
* HABLO: NO REFIERE
* LACTANCIA:NO REFIERE
* ABLACTANCIA: NO REFIERE
a.3) PATOLOGICOS:
a.3.1) ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
* NO REFIERE

INTERVENCIONESQUIRURGICAS:
* NO REFIERE

b) FAMILIARES
* PADRE: SANO
* MADRE: SANA
* HERMANOS: APARENTEMENTE SANOS
IV) EXAMEN FISICO
* regular estado de hidratación
* Lucida, orientada en tiempo , espacio y persona
4.1) GENERAL
4.1.1) FUNCIONES VITALES

* TEMPERATURA: 36.6 ºC
* FRECUENCIA CARDIACA: 80 LAT/MIN.
* FRECUENCIA DE PULSO: 75 PUL/MIN.
* FRECUENCIARESPIRATORIA: 15 RES/MIN.
* PRESION ARTERIAL: 110/70 mmhg
* TALLA: 1.46 cm
* PESO: 48 Kg.

4.1.2 ASPECTO GENERAL
PACIENTE MUJER, ESTABLE, REGULAR ESTADO DE HIDRATACION, LUCIDA, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, PASIVA ,DE BUEN GRADO DE COLABORACION Y BUENA CALIDAD DE INFORMANTE.
4.1.3 PIEL Y FANERAS
* PIEL: COLOR TRIGUEÑO, OSCURO, POCO HIDRATADA, TIBIA, MOVIL Y ELASTICA. NOPRESENTA CIANOSIS. PRESENTA UNA CICATRIZ QUELOIDE A NIVEL SUBMANDIBULAR DEL LADO IZQUIERDO DE APROX. 6 cm COMPATIBLE CON UNA QUEMADURA.
* ESCASO TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, DISTRIBUCION CENTRAL.

4.1.4 SISTEMA PILOSO:
* CABELLO REGULAR, LISOTRICO, BIEN IMPLANTADO, COLOR NEGRO, LISO.
4.1.5 TEJIDO CELULAR SUB-CUTANEO:
* NORMAL, DISTRIBUCION DEL PANICULO ADIPOSO CENTRAL.
4.1.6...