Historia clinica

37, 14 66 HISTORIA CLÍNICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION
1.-Nombre: 9.- Lugar de Residencia:
2.- Edad: Real: Aparente: 10.- Tipo de Interrogatorio:
3.- Sexo: 11.- Fecha de elaboración:
4.- Edo. Civil: 12.- Hora de Elaboración:
5.- Ocupación: 13.- Quien la elaboro:
6.- Religión:
7.- Escolaridad:
8.- Lugar de Nacimiento:

II.- ANTECENDENTES HEREDITARIOSFAMILIARES
1.- Alguna enfermedad (neoplasias, cardiopatías, enfermedad congénita, diabetes, osteoporosis, artritis, edad, toxicomanías, causa de defunción, ocupación, que tanto convive, esquizofrenia, tuberculosis, litiasis etc.)
Padre: ____________________________________________________________

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Madre:____________________________________________________________

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Abuelo Paterno: ____________________________________________________________

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Abuela Paterna: ____________________________________________________________

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Abuelo Materno: ____________________________________________________________

________________________________Abuela Materna: ____________________________________________________________

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Hijos: ( ) ____________________________________________________________

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Hermanos: ____________________________________________________________

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Pareja:____________________________________________________________

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Primos, tíos: ____________________________________________________________

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Convivientes: ____________________________________________________________

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III.- ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
1.- Higiene: (baño, dientes, aseo personal, cambios deropa):__________________________________________________________
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2.- Habitación: (tipo, ladrillo, lamina, numero de cuartos, cuantos viven en la casa, tipo de baño, donde esta el baño):_____________
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3.- Animales (cuantos, tipo, donde están):____________________________________________________________

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4.- Alimentación: (que come, que prefiere, cuanto come, numero de comidas/día, enlatados, suplementos, alergias a algún alimento) ____________________________________________________________

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5.- Agua (dedonde) ____________________________________________________________

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7.- Ocupaciones anteriores y actuales (que hace específicamente, número de horas):______________________________________
8.- Situación Económica: ____________________________________________________________

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9.- Deportes (tipo, cuanto):____________________________________________________________

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10.- Toxicomanías o Farmacoterapias (que, desde cuando, cuanto, tipo, horario): _______________________________________
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11.- Inmunizaciones (DTP, Polio, BCG, Viruela, Neumococo, Influenza, Hepatitis,otras.)__________________________________
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12.- Otros: (vida sexual)____________________________________________________________

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IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Preguntar enfermedades previas, diagnósticos, fecha, terapéutica utilizada:
1.- ¿Ha estado hospitalizado, cual...