Historia clinica

Solo disponible en BuenasTareas
  • Páginas : 11 (2651 palabras )
  • Descarga(s) : 4
  • Publicado : 10 de junio de 2010
Leer documento completo
Vista previa del texto
37, 14 66 HISTORIA CLÍNICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION
1.-Nombre: 9.- Lugar de Residencia:
2.- Edad: Real: Aparente: 10.- Tipo de Interrogatorio:
3.- Sexo: 11.- Fecha de elaboración:
4.- Edo. Civil: 12.- Hora de Elaboración:
5.- Ocupación: 13.- Quien la elaboro:
6.- Religión:
7.- Escolaridad:
8.- Lugar de Nacimiento:

II.- ANTECENDENTES HEREDITARIOSFAMILIARES
1.- Alguna enfermedad (neoplasias, cardiopatías, enfermedad congénita, diabetes, osteoporosis, artritis, edad, toxicomanías, causa de defunción, ocupación, que tanto convive, esquizofrenia, tuberculosis, litiasis etc.)
Padre: ____________________________________________________________

_________________________________________
Madre:____________________________________________________________

________________________________________
Abuelo Paterno: ____________________________________________________________

_________________________________
Abuela Paterna: ____________________________________________________________

_________________________________
Abuelo Materno: ____________________________________________________________

________________________________Abuela Materna: ____________________________________________________________

________________________________
Hijos: ( ) ____________________________________________________________

______________________________________
Hermanos: ____________________________________________________________

______________________________________
Pareja:____________________________________________________________

_________________________________________
Primos, tíos: ____________________________________________________________

____________________________________
Convivientes: ____________________________________________________________

___________________________________

III.- ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
1.- Higiene: (baño, dientes, aseo personal, cambios deropa):__________________________________________________________
____________________________________________________________

______________________________________________
2.- Habitación: (tipo, ladrillo, lamina, numero de cuartos, cuantos viven en la casa, tipo de baño, donde esta el baño):_____________
__________________________________________________________________________________________________________
3.- Animales (cuantos, tipo, donde están):____________________________________________________________

_____________
4.- Alimentación: (que come, que prefiere, cuanto come, numero de comidas/día, enlatados, suplementos, alergias a algún alimento) ____________________________________________________________

______________________________________________
5.- Agua (dedonde) ____________________________________________________________

_____________________________
7.- Ocupaciones anteriores y actuales (que hace específicamente, número de horas):______________________________________
8.- Situación Económica: ____________________________________________________________

_________________________
9.- Deportes (tipo, cuanto):____________________________________________________________

_______________________
10.- Toxicomanías o Farmacoterapias (que, desde cuando, cuanto, tipo, horario): _______________________________________
____________________________________________________________

______________________________________________
11.- Inmunizaciones (DTP, Polio, BCG, Viruela, Neumococo, Influenza, Hepatitis,otras.)__________________________________
____________________________________________________________

______________________________________________
12.- Otros: (vida sexual)____________________________________________________________

___________________________

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Preguntar enfermedades previas, diagnósticos, fecha, terapéutica utilizada:
1.- ¿Ha estado hospitalizado, cual...
tracking img