Historia Clinica
DATOS FILIATORIOS:
Apellido yNombre:.........................................................................................................................................................Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil:...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
ResidenciaActual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado deInstrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:
MOTIVO DECONSULTA:.....................................
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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