historia clinica

La historia clínica
también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el paciente donde se recogela información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial,preventivo y social.
. La historia clínica esta incluida dentro del campo de la semiología clínica.
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo quese deriva su trascendencia como documento legal.
en la historia clínica puede obtenerse
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (ofamiliar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación delpaciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebasespeciales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados delaboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
datossubjetivos proporcionados por el paciente
datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
diagnóstico
pronóstico
tratamiento

cARACTERISTICAS DE LA HISTORIACLINICA
1.- Confidencialidad
El secreto es uno de los deberes principales del ejercicio de la salud cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su...