historia clinica



INTRODUCCION
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipoasistencial, preventivo y social.
FUNCIONES
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de loserrores de las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.






OBJETIVOS GENERALES
Lograr información a través de sus antecedentes familiares, de afecciones infecto contagiosas ypatologías hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las medidas apropiadas, ya sean terapéuticas o precautorias.
Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes que tengan implicancia en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.
Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud.
Identificar alteraciones físicas de tipo general.
Servir de soportelegal (es el documento sanitario que se utiliza en los juicios).

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Reflejar la evolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y claras, y deben ir firmadas para así asegurar la veracidad de los datos.






DESARROLLO
Ficha de Identificación
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: PAAK
3. Sexo: Femenino
4. Edad: 19 años
5. Fecha de nacimiento:02-Abril-1994
6. Lugar de nacimiento: Distrito Federal
7. Nacionalidad: mexicana
8. Estado civil: soltera
9. Religión: Católica
10. Lugar de Residencia: Nezahualcóyotl, Edo de México
11. Domicilio actual: Calle 16 #52, Col. El Sol, Nezahualcóyotl, Edo. De México
12. Teléfono: 5736 0911
13. Ocupación: Estudiante
14. Escolaridad: Vocacional completa

Antecedentes Heredo-familiares
Abuelopaterno finado, no se proporciona causa de muerte.
Abuela paterna finada a causa de cáncer pancreático.
Abuelo materno finado, Alcohólico, no se proporciona causa de muerte.
Tía abuela paterna finada, padecía diabetes y HAS.
Tíos padecen cardiopatías sin complicaciones.

Antecedentes Personales Patológicos
Padece alteración Gástrica diagnosticada por facultativo y tratada desde entoncespor médico particular.
ALERGICOS
Presenta alergia a fármacos, no proporciona más datos.
TOXICOLÓGICOS
Alcoholismo: No toma ningún tipo de bebida alcohólica
Tabaquismo: Niega consumo de tabaco
Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna sustancia tóxica.
GINECOOBSTETRICOS
Menarca: 14 años aproximadamente.
Conducta sexual: Heterosexual. No se detecta la presencia deparafilias.
Vida sexual: Inactiva
QUIRÚRGICOS
Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica.
TRANSFUSIONALES
Niega haber recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros

Antecedentes traumáticos
Refiere haber tenido algunas caídas no agudas.

Antecedentes Personales No Patológicos
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto de yeso y...