Historia Clinica

TRABAJO FINAL
Dra. Mireya Adames Gil
Lab. Semiología Medica
Sección 10

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

FECHA DE INGRESO: 12/10/2013
SALA: 110

NOMBRE/APELLIDO: Hector Espinal
FECHADE NACIMIENTO: 18-06-1946

EDAD: 67 años

PROCEDENCIA: Estados Unidos

CAMA: III

NACIONALIDAD: Dominicano

OCUPACION: Sastre
ESTADO CIVIL: Soltero

SEXO: Masculino

RELIGION: CatolicoESCOLARIDAD: Secundaria

MOTIVO DE CONSULTA:
Vértigo (mareo)
Debilidad muscular

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTURAL:
Paciente masculino de 67 años, viene a emergencia, referido desde un centrode salud del Almirante
por un fuerte mareo (vértigo), dice que el mareo comenzó en un momento en el que el estaba sentado, al llegar
a emergencia también presenta dificultad para hablar. Según elamigo que esta con el, dice que el mareo
empeoro mientras lo transportaban hasta aquí. La perdida de la fuerza muscular se presento momentos después
del vertigo en el transcurso del hospital delAlmirante hasta este centro de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Adolescencia accidente en un motor: Trauma en tibia y perone (tornillos)
Adultez: Trauma en mano izquierda
ACV en tresocasiones (el ultimo hace aproximadamente un año)
Medicamentos: Amlodipina 10mg c/24h, (uso regular) / Clopidogrel 75mg c/24h (uso regular) / Insulina nph 20 unid.
Hábitos tóxicos
Alcohol: desde hacedécadas, prácticamente todos los días, dejo el alcohol hace aproximadamente un año
Fumaba 30 años atras
Café: No
Te: No
Otras drogas ilícitas: No

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Vivesolo en un apartamento (2do piso), la vivienda posee dos habitaciones.
Correcta excreta de la basura - Baño (dentro de la casa) - Correcto suministro de agua
Alimentación: come de todo (a pesar de quetiene Diabetes Mellitus tipo II).

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: falleció a causa de Insuficiencia Renal
Madre: falleció por complicaciones de Diabetes.
Cinco hermanos todos con Diabetes
No...