historia clinica

HISTORIA CLINICA
(PROTOCOLO)

I.FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha actual:
Nombrede la/el paciente Sexo Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Domicilio:Teléfono
Referido por:
Fuente de la información:

II. DESCRIPCION DELA/ELPACIENTE
Motivo deconsulta:

Circunstancias en las que aparece el problema:

III. TRATAMIENTOS PREVIOS
Psicoterapia
Individual
De grupo
Familiar
De pareja



Cual fue el motivo:








IV. DATOSSIGNIFICATIVOS RECIENTES
Cambio de residencia
Accidentes
Muertes
Separación
Divorcio
Problemas escolares
Pérdida de empleo
Enfermedades
Problemas económicos
Asalto
Secuestro
CárcelProblemas genéticos
Embarazo

Otros:
V.DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Escolaridad: Religión:
Ocupación:
Cultura:
Urbana:
Suburbana:
Rural:

Vivienda
Propia
Rentada
Compartida
CASADEPARTAMENTO



TERRENO



CON UN FAMILIAR




Estudios
Estudia actualmente: SI NO
Ninguno
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Estudios comerciales
UniversidadPosgrado
Diplomado
Otros:

Obtuvo certificados: SI NO
Si no, explique por qué:


IV. FAMILIA
FAMILIA DE ORIGEN
Parentesco
Nombre
Sexo
Edad
Escolaridad
Ocupación
Estado
CivilHISTORIA FAMILIAR
Vive el padre: SI NO
A qué edadmurió:
Vive la Madre: SI NO
A qué edad murió:
Lugar de origen del padre:
Lugar de origen de la madre:
Hubo separaciones: SI NO Divorcio: SI NO
Conoce las causas:
Fue entregado/a...