historia clinica







Benemérita universidad autónoma de Puebla
HISTORIA CLÍNICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Claudia Rosaldo Ochoa Sexo: femenino Edad: 41 años
Estado civil: casada Ocupación: ama de casa
Lugar de origen: San Cristóbal de las Casas, Chiapas. Fecha denacimiento: 30 de octubre de 1970.
Residencia (dirección y teléfono): priv. 15b sur no. 7107-1, san José mayorazgo. Teléfono 21 3 27 23
Lugar y fecha: Puebla, pue. a 17 de junio del 2012
Hizo la historia: estudiante de medicina Claudia Estefanía Montiel Rosaldo.

I.-INTERROGATORIO

1.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Preguntado y negado.
Describir lo positivo:
Padre conobesidad, madre diabética y dos tíos paternos finados a causa de cáncer.






2.-ANTECEDENTES PERSONALES
A) NO PATOLÓGICOS:
1.-Alimentacion: número de comidas: 3, cantidad: desayuna cereal, fruta y café; en la comida consume carne de res, pollo y pescado 3 veces por semana y verduras pero en menor cantidad; cena pan, leche, cereal.
Calidad: regular
Horario: desayuno: 9:00 hrs; comida 14:00hrs; cena 21:00 hrs
2.-Habitacion: duerme en cama, el piso de su habitación es de loseta, tiene una ventana y una puerta. Iluminación con un foco. No comparte su habitación con ninguna persona, por lo tanto no hay hacinamiento.
Mantiene relaciones sexuales con una sola persona, por lo que no hay promiscuidad; no evacua al aire libre, solo en W.C. como consecuencia, no practica fecalismo. Tieneagua potable, con drenaje y su ambiente es normal.
3.-Hábitos higiénicos: baño diario, lavado de dientes 3 veces al día, se lava la manos después de ir al baño y antes y después de comer.
4.- Toxicomanías: no ingiere alcohol, no fuma ni consume drogas.
5.- Ocupación anterior: ama de casa. Actual: ama de casa.
6.- Radicación anterior: en Juchitán, Oaxaca y actualmente en la cuidad de Puebla,Pue.
7.- Escolaridad: estudió hasta el nivel de bachillerato.

B) PATOLÓGICOS:
Preguntado y negado.


Describir lo positivo:
Presentó varicela y hepatitis en su infancia, pero no recuerda la edad exacta; cuenta con todo el esquema de vacunación de acuerdo a su edad.


3.-PADECIMIENTO ACTUAL
asintomaticA
La paciente no refiere sintomatología alguna, por lo que se puede decir que esaparentemente sana. Lo cual se afirmará o negará a través del examen clinico
4.-DEMÁS APARATOS Y SISTEMAS:

APARATO DIGESTIVO
. Preguntado y negado.


Describir lo positivo:
-Refiere tener la boca seca y dolor bucal debido a que esta recibiendo tratamiento odontológico por caries.
- Afirma tener constantemente eructos, agruras, y una sensación de ardor en el esófago al consumir alimentos muycondimentados, con grasa o con picante.
.-Presenta acumulación de gases, ruidos intestinales, flatulencias e indigestión después de ingerir alimentos en gran cantidad y sobre todo con mucha grasa y picante.
. Refiere evacuaciones normales, de color café oscuro, consistencia firme, de 10 cm de largo y 3cm de diámetro.

APARATO RESPIRATORIO
Preguntado y negado.
describir lo positivo: sindatos positivos
APARATO CIRCULATORIO
. Preguntado y negado.
Describir lo positivo: sin datos positivos


APARATO HEMOPOYÉTICO
Preguntado y negado.
Sin datos positivos

SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO
Preguntado y negado.
describir lo positivo: sin datos positivos
NUTRICIÓN
Preguntado y negado.
Describir lo positivo:
Presenta caries en varias piezas dentarias, las cuales se encuentran enpremolares y molares inferiores y de ambos lados. Actualmente esta recibiendo tratamiento odontológico.



SISTEMA REUMATOLÓGICO
Preguntado y negado.
Describir lo positivo: sin datos positivos

APARATO GENITAL EN LA MUJER
1. Menarca: 12 años. Caracteres de la menstruación: ritmo: 28 días, duración: 4 días, cantidad: regular (3 toallas diarias). Dolor: tipo cólico, que inicia junto con...