Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: MLGN
Edad: 54 años
Género: Femenino
Lugar de residencia y nacimiento: Durango
Estado civil: Unión libre
Ocupación: Ama de Casa
Religión: Ninguna
Fecha de ingreso: 15 / junio /2011
Fecha de interrogatorio: 16 /junio/2011

INTERROGATORIO

Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre padece de DiabetesMellitus, el padre se desconoce.
Abuelos paternos desconocidos. Abuelos maternos ya fallecidos, abuela materna padeció de diabetes, abuelo murió sin causa aparente.
Cuenta con dos hermanos aparentemente sanos. De 5 tíos maternos solo uno padece diabetes el resto aparentemente sanos.
Pareja aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: casa propia construidade material (cemento), con 2 habitaciones, cocina separada de las demás habitaciones, con baño y todos los servicios sanitarios. Refiere no tener plagas en su casa y cuenta con un perro que vive en el patio de su casa.
Higiene: Baño cada tercer día, con cambio de ropa diario, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, cepillado de dientes después de comer.
Alimentación: Come 3veces al día, consume regularmente pan, leche, huevo, carnes rojas, pollo, frutas y verduras, menos frecuente pescado. No consume alimentos picantes o muy condimentados. Guisa con aceite vegetal.
Escolaridad: Solo termino primaria
Ocupación: ama de casa, trabaja 8 horas al día aproximadamente y duerme 8 horas.
Ejercicio: Sedentarismo
Adicciones: Refiere tomar bebidas alcoholicas desde los 12años a la fecha cada 15 días a razón de 5 latas de 355 ml de cerveza. Refiere fumar a razón de 4 cigarrillos al día desde los 12 años a la fecha. No se droga
Inmunizaciones: Toxoide tetánico hace 6 años, con esquema básico completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que padece actualmente:
* diabetes mellitus, diagnosticada hace 5 años
* hipertensión arterialdiagnosticada hace 2 meses
* secuelas de fractura mal alineada en antebrazo derecho
Niega padecer: varicela, sarampión, rubeola, tuberculosis, paludismo, otras enfermedades infecciosas, SIDA, sífilis, hepatitis, hemorragias, enfermedades reumáticas, convulsiones, ulcera gástrica, enfermedad en riñones o pulmones, o alergias.
Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal hace 20 años sin problemasdurante la cirugía
Fracturas: Antebrazo derecho hace 6 años.
Transfusiones: Negadas
Hospitalizaciones previas: Por descompensación de diabetes mellitus aproximadamente 5 al año.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: 11 años
Ritmo catamenial: 28 x 3
IVSA: 12 años
GESTA: 2
PARA: 2
ABORTOS: 0
CESAREAS: 0
FUP: a los 30 años
Número de parejas sexuales: 2
FUM: a los 46 añosCitología vaginal: Hace 2 años normal
Sin embarazos múltiples, prematuros, niños muertos o de bajo peso
No refiere haber padecido eclampsia o Preclampsia.
No utiliza método anticonceptivo

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia 36 horas antes de fecha de ingreso al hospital; con tos seca, en accesos, no emetizante, cianozante ni disneizante. Hace 12 horas se agrega al cuadro cefalea de moderada intensidad,fiebre no cuantificada y disnea.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: refiere tos seca en accesos, no emetizantes, cianozante ni desneizantes. No presenta flemas. Niega disnea, disfonía, dolor laríngeo, epistaxis, obstrucción o secreción nasal.
Sistema cardiovascular: duerme con una almohada. No refiere dolor precordial, disnea, palpitaciones, cianosis, desmayos,claudicación intermitente, ni edema
Aparato digestivo: refiere estreñimiento ocasional. Niega anorexia, dificultada para masticar, pirosis, disfagia, odiofagia, regurgitaciones, distensión abdominal, nauseas, vomito, dolor abdominal, hematemesis, melanemesis, ictericia, alteraciones en las evacuaciones, rectorragia, melena, pujo o tenesmo, dolor rectal, o presencia de hemorroides, abscesos,...