Historia Clinica

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

CUARTO SEMESTRE “C”

SEMIOLOGÍA I
HISTORIA CLÍNICA

DRA. ROSALYN SALAZAR

ELABORADA POR:
REZABALAPILLIGUA LENIN

2010
HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : José Ramón Zamora Zamora
Sexo : Masculino
Edad : 45 años
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Profesión: Agricultor
Lugarde Nacimiento: Sitio Las Guaijas del Cantón Santa Ana- Provincia de Manabí
Residencias Ocasionales: Ninguna
Residencia Habitual: Las Guaijas
Dirección: Sitio Las Guaijas vía a Ayacucho, Cantón SantaAna- Provincia de Manabí
Instrucción: Primaria
Teléfono: 090445583
Fecha de Ingreso: 23/09/2011

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en hipocondrio derecho

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere quecuadro clínico comenzó hace aproximadamente dos meses con dolor en hipocondrio derecho que al inicio era de intensidad leve y esporádicos de tipo cólico que progresivamente aumento de intensidad (8/10),referido a hombro y espalda derecha, que se exacerba con la ingesta de comidas grasas, que no tiene relación con el horario. Acompañado de nauseas y vómitos de tipo alimentario en número deaproximadamente tres diarios, con los cuales el dolor disminuía de intensidad , refiere que ingeria medicamentos que no recuerda nombres, los cuales los medicaba el farmacéuticos y los tomaba solo cuando eldolor se presentaba.
Al momento paciente. Refiere que dolor se mantiene constante, intenso y no cede con medicación que tomaba habitualmente.

HISTORIAS PASADAS

HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICAALIMENTOS: Paciente refiere que sus comidas son en su mayoría ricas en grasa y carbohidratos y que habitualmente ingiere poco líquido.

ALCOHOL: Paciente refiere ser bebedor habitual (aguardiente decaña los fines de semana) desde los 15 años hasta hace aproximadamente 5 años (40 años).

TABACO: No refiere ser fumador.

MEDICAMENTOS: No refiere.

SUEÑO: Paciente dice dormir aprox. 8 horas...