HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRÍA
Hospital San Bartolome
Hospitalización: 3er piso
Servicio: Pediatría
Cama: 323
Fecha: 12 /09/ 2013
Hora: 17:00 horas
Realizado: Estudiante de medicina Rojas LopeKatherine Ema

1. ANAMNESIS INDIRECTA:

FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: Priscila Collantes Muñoz
Edad: 3 años 3 meses 1 día
Sexo: Femenino Raza: MestizaReligión: Catolica Idioma: Castellano
Fecha de nacimiento: 11/06/2010
Lugar de nacimiento: Hospital San Bartolome
Lugar de procedencia: Lima – El Agustino.
Direccion: Av primero de mayo 3283. Elagustino.
Telefono: 948613507
Informante: Mini Muñoz Enriquez
Parentesco: Madre
Fecha de ingreso: 09/09/2013
Modo de ingreso: Emergencia
Hora de ingreso: 00:30 horas

ENFERMEDADACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 10 días.
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales: Fiebre, lesiones violáceas en abdomen y MM.II,hemorragia subconjuntival.
Relato:

Madre refiere que paciente presenta desde hace 10 días antes del ingreso tos seca a predominio nocturno y secreciones en fosas nasales de color transparente,7 días antes del ingreso la madre refiere que persistía la rinorrea y esta se asocio con sensación de alza térmica por el cual le da paracetamol 5 ml cada 8 horas por 2 días asimismo la tos se volvióproductiva con flema de color blanco motivo por el cual le da bisolbon 2 veces al día. 6 días antes del ingreso por emergencia, la madre nota hiperemia conjuntival leve bilateral con presencia desecreción amarillenta, administrándole 2 gotas de una solución oftálmica en cada ojo, 1 vez al día y refiere lavarle con agua de manzanilla. La sensación de alza térmica persiste motivo por el cual lecontinúo con paracetamol 1 cdta. 5 días antes del ingreso persiste la SAT y la tos productiva con flema, la rinorrea persiste en mayor volumen. 3 días antes del ingreso madre refiere que la menor...