Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
Es el documento médico mas importante de los pacientes.
Comenzó a escribir sobre ellos Hipócrates, al que continuo Galeno que lo transmitió a sus alumnos.
Posteriormente a estos médicos, surgen las primeras anotaciones de signos y anamnesis.
" Características de la historia clínica:
* Original y personal.
* Documento fiable.
* Utilizable por terceras personas.
"Finalidad de la historia:
* Docente.
* Científica: recogemos datos comparables con otros.
* Investigación.
* Legal: protege los intereses del paciente y del personal sanitario.
Para la elaboración de la historia, la comunicación con el paciente debe ser precisa, concreta y sobre todo un lenguaje sencillo, aunque a la hora de redactarlo en la historia usemos un lenguaje técnico.PARTES DE LA HISTORIA
• Anamnesis:
* Filiación del paciente: datos personales.
* Motivo de consulta.
* Antecedentes patológicos.
* Historia actual: datos positivos y negativos.
• Exploración Física:
Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.
• Exploración Neurológica:
* Orientación temporal y espacial.
* Funcionesintelectuales.
* Pares craneales.
* Sistema motor: fuerza, tono y reflejos.
• Exploración del Aparato Locomotor:
* Columna vertebral:
* Escoliosis.
* Curvaturas
* Movimientos.
* Contracturas.
* Apófisis.
* Afectación radicular.
* MMSS.
* MMII.
• Exploración Complementaria:
La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente sies necesario.
Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar.
Su fiabilidad no es de 100%.
• Tratamiento:
* Medico ( anotar la medicación y la dosis ) y fisioterápico.
* Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie.
* Posibles efectos secundarios.
* Que paciente acuda a las sesiones.
• Evolución:
Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectosque produce el tratamiento, la recuperación y las secuelas.
Historia clínica
La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.
La historiatiene cuatro partes principales:
 Datos de introducción:
 Fecha del examen.
 Información sobre el paciente. (Datos generales).
 Fuente y veracidad de la historia. (Algún familiar o expediente médico previo o ambos)
 Resumen de los contactos previos del paciente con servicios médicos, incluyendo hospitalizaciones y cuidados ambulatorios.
 Molestia principal.
 Enfermedad actual. Información de antecedentes.
 Historia anterior.
 Historia familiar.
 Historia social o personal.
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual delpaciente y después llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomiendaanotar todo en el interrogatorio.
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se explique mejor amablemente con la pregunta “¿podría hablarme más de ello?” el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
He aquí las preguntas básicas para un...