Historia Clinica

Integrantes:






¿Qué es la historia clínica?


Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos losdatos psicobiopatologicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

¿Qué más debe anotarse?

Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

¿Cómo debe diligenciarse?
En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que serealiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma consecutiva.
Características de la historia clínica

* Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
* Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historiaclínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
* Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, elprocedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
* Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
* Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente despuésde que ocurre la prestación del servicio.

Partes de la historia clínica

* Anamnesis:
* Filiación del paciente: datos personales.
* Motivo de consulta.
* Antecedentes patológicos.
* Historia actual: datos positivos y negativos.
* Exploración Física:
* Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.
* ExploraciónNeurológica:
* Orientación temporal y espacial.
* Funciones intelectuales.
* Pares craneales.
* Sistema motor: fuerza, tono y reflejos.
* Exploración del Aparato Locomotor:
* Columna vertebral:
* Escoliosis.
* Curvaturas
* Movimientos.
* Contracturas.
* Apófisis.
* Afectación radicular.
* MMSS.
* MMII.
* Exploración Complementaria:
* Larealizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario.
* Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar.
* Su fiabilidad no es de 100%.
* Tratamiento:
* Medico (anotar la medicación y la dosis ) y fisioterápico.
* Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie.
* Posibles efectos secundarios.
* Que paciente acuda a las sesiones....