historia clinica



HISTORIA CLINICA
Datos personales:
Nombre_____________________________ Edad________ Sexo F__ M__ Fecha____________
Núm. expediente_______________ Núm. de cama __________Estadocivil__________ Fecha de
nacimiento____________ Domicilio____________________________________________________
Teléfono________________ Celular________________ Email_______________________________Escolaridad_____________________ Ocupación________________________ Nombre de la persona que lo acompaña__________________________ parentesco___________________

Evaluación socioeconómica:
Numero deintegrantes de la familia ____________________Cuantos trabajan: ______________________
Cuanto invierten en comida por semana: ______________

Padecimiento actual:______________________________________________________________
Cuando inicio ________________ Esta controlado: a) si b) no Con que medicamentos?:_______________________________________________________________________________________

Esta diagnosticado: a) si b) no Ha tenido complicaciones: a) si b) no
Cuales_______________________________________________________________________________
Medicamentos actuales: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________Considera que su nutrición es adecuada_______________________________________________

AHF APNP
Enfermedad
S/N
GradoS/N
Cuantidad y frecuencia
Obesidad


Tabaquismo


Diabetes


Consumo bebidas alcohólicas


Hipertensión


Actividad física


Dislipidemias


Alergias o intolerancias


CáncerHrs. De sueño


Otras






Antecedentes personales patológicos (APP)
¿Que enfermedades ha tenido? ¿Que medicamentos toma?
Enfermedad
Cuando inicio
Tratamiento(s)...