Historia clinica

Historia clínica

, 21/11/12, 10:15 am.
Hospital Calderón Guardia

Ficha de identificación
M.C.C, masculino, 75 años, vecino de San Francisco de Dos Ríos, Casado, escolaridad máxima Universitaria, Ingeniero Industrial, actualmente pensionado, católico practicante, Dominancia derecha, heterosexual, Costarricense.

Fuente de informaciónDirecta, confiable

Motivo de consulta
“Falta de aire en reposo”
Padecimiento actual
Paciente el cual refiere que hace aproximadamente un 15 días, inicio con dolor de inicio repetitivo, infra escapular derecho, que no presenta irradiación, dolor de carácter cólico o tipo pleurítico, con una intensidad 6 en una escala de 0 a 10, que alivia espontáneamente, dolor acompañado de disnea que lo despiertaespontáneamente el día 3 de noviembre al ser aproximadamente a las 3:00 am, razón por la cual decide consultar a la clínica Carlos Duran, lugar en el cual le realizan una radiografía de tórax, la cual muestra la presencia de un derrame pleural derecho, es referido a Hospital Calderón Guardia adonde se maneja su derrame pleural, paciente no se realizo Toracocentesis ni Tomografía Axialcomputarizada, le indicaron que se trataba de derrame pleural, producto de uso de Coreg o Carvedilol paciente refiere que le informaron que sufrió un trombo embolismo pulmonar y es egresado el día 9 de Noviembre del año en curso.
Sin embargo indica que disnea apareció de nuevo a las pocas horas de egresado, razón por la cual consulta nuevamente a la clínica Carlos Duran, con la misma sintomatologíaanteriormente descrita, con disnea que se exacerba en decúbito dorsal que no desaparece con ningún cambio de posición, el paciente es ingresado a servicio Medicina Interna del Hospital Calderón Guardia, con disnea, no ha presentado dolor torácico pero presento epigastralgia que se atribuye a gastritis, actualmente se le realizan exámenes complementarios para valoración de cirugía.



Antecedentespersonales no patológicos (APnP)
Tabaquismo: Positivo, Lo dejo hace 30 años, fumaba 1 paquete por día. 20 paq/ año
Etilismo: negativo
Drogas ilícitas: negativo
Transfusiones: negativo
Viajes: Positivo, Viajo a Nueva York hace aproximadamente un mes
Alergia a medicamentos: Negativo
Deportes: Negativo.
Condiciones de vivienda: Vivienda de concreto, piso de mosaico cerámico, que se componede 3 habitaciones y presencia 2 ocupantes, cuenta con servicio de electricidad y agua potable, 1 servicio sanitario.
Hábitos defecatorios: 1-2 por día. No presento cambios en consistencia o color de las heces.
Hábitos miccionales: 5 veces por día. Color amarillo paja, no presento disuria, Noto disminución en el chorro y potencia de micción.
Hábitos alimenticios: 5 tiempos de comida, dietanormal sin cambios ni restricciones.

Antecedentes personales patológicos (APP)
Amigdalitis: positivo, a los 20 años
Varicela: positivo, aproximadamente a los 6 años
Sarampión: positivo, aproximadamente a los 8 años
Rubéola: negativo.
Tuberculosis: negativo.
Parotiditis: Positivo a los 10 años
Hipertensión arterial: Positivo. Hace 2 años y 6 meses, Control en Clínica Carlos Duran,tratamiento con Enalapril 20 mg/día.
Diabetes mellitus: negativo.
Asma bronquial: negativo.
Psoriasis: Positivo hace 20 años, control Hospital Calderón Guardia, Tratamiento con Metrotexate 2,5 mg, # 6 por semana
Dislipidemia: Positivo, hace 11 meses, tratamiento con Vytocin 1tableta por día.
Enfermedades Renales: Positivo, IRC, diagnosticada hace 2 años, control en la clínica Carlos Duran conFurosemida 40 mg 1 tableta por día.
Hematológicos: Positivo, Hiperuricemia diagnosticada hace 7 meses, tratamiento con Alopurinol 300 mg por día.

Antecedentes heredo familiares

Hipertensión arterial: positivo, padre
Diabetes mellitus: positivo, hermana y padre
Cáncer: negativo.
Nefropatías: negativo.
Ulceras gástricas: negativo.
Asma bronquial: Positivo, madre
Artritis reumatoide: negativo...