Historia clinica
Páginas: 2 (456 palabras)
Publicado: 19 de febrero de 2014
Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:_________________________________________________________________________________________
Fecha de elaboración:_____________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________________Colonia:___________________________________________________
C.P:______________________________
Delegación: _____________________________________________
CP: _____________
Ciudad: _________________________e-mail________________________________________________________________________
Teléfono particular:_______________________________ Teléfono celular:__________________________________
Edad_____________años
FemeninoEstado Civil: _________________________Género: Masculino
Escolaridad________________________________Ocupación:__________________En caso de emergencia notificar a:______________________Parentesco________________________Teléfono:
___________________
Celular:
_____________..
Antecedentes Heredo Familiares y personales
( 1 ) No
( 2 ) Si Familiar
( 3 ) Si Personal
ANTECEDENTESHEREDOFAMLIARES
Diabetes Mellitus
(
)
Estrés
(
)
Hipertensión arterial
(
)
Psiquiátricos
(
)
Antecedentes cardiovasculares
(
)
Síndrome de intestinoirritable
(
)
Enfermedades Neurológicas
(
)
Incontinencia Urinaria
(
)
Enfermedades autoinmunes
(
)
Oncológicos
(
)
Antecedentes Personales No Patológicos(Marque con X)
Alcohol: _____________________________________
SI
No
Tabaquismo: _________________________________
SI
No
Drogas (tipo): _________________________________
SINo
Sedentarismo:_________________________________
SI
No
Ejercicio:_____________________________________
SI
No
Antecedentes Personales Patológicos
Cardiovasculares (HTA)...
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:_________________________________________________________________________________________
Fecha de elaboración:_____________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________________Colonia:___________________________________________________
C.P:______________________________
Delegación: _____________________________________________
CP: _____________
Ciudad: _________________________e-mail________________________________________________________________________
Teléfono particular:_______________________________ Teléfono celular:__________________________________
Edad_____________años
FemeninoEstado Civil: _________________________Género: Masculino
Escolaridad________________________________Ocupación:__________________En caso de emergencia notificar a:______________________Parentesco________________________Teléfono:
___________________
Celular:
_____________..
Antecedentes Heredo Familiares y personales
( 1 ) No
( 2 ) Si Familiar
( 3 ) Si Personal
ANTECEDENTESHEREDOFAMLIARES
Diabetes Mellitus
(
)
Estrés
(
)
Hipertensión arterial
(
)
Psiquiátricos
(
)
Antecedentes cardiovasculares
(
)
Síndrome de intestinoirritable
(
)
Enfermedades Neurológicas
(
)
Incontinencia Urinaria
(
)
Enfermedades autoinmunes
(
)
Oncológicos
(
)
Antecedentes Personales No Patológicos(Marque con X)
Alcohol: _____________________________________
SI
No
Tabaquismo: _________________________________
SI
No
Drogas (tipo): _________________________________
SINo
Sedentarismo:_________________________________
SI
No
Ejercicio:_____________________________________
SI
No
Antecedentes Personales Patológicos
Cardiovasculares (HTA)...
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