historia clinica

HISTORIA CLINICA


MEDICINA COMO PROFESIÓN Y LA HISTORIA CLÍNICA

¿QUÉ ES LA CIENCIA?
La CIENCIA es un conocimiento basado en pruebas y evidencias y que tiene como objeto el explicar de forma fidedigna cómo se estructura y funciona el mundo.

Conocimiento
- Racional - Sistemático - Verificable -Perfectible

¿LA CIENCIA EN EL CAMPO CLINICO QUE REALIDAD SE ESTUDIA?Estudiar la realidad para transformarla
EL PACIENTE
SU ENTORNO
SU ENFERMEDAD

ESTUDIAR ESTA REALIDAD IMPLICA:
OBSERVAR
CAPTAR INFORMACION CONFIABLE.
ORDENARLA
VERIFICARLA
UTILIZAR INSTRUMENTOS Y MODELOS DE AYUDA QUE FACILITEN EL TRABAJO
Ejemplo: La Historia Clínica

¿QUÉ ES LA MEDICINA?
“Ciencia y arte de diagnosticar y tratar las enfermedades del ser humano en general”

¿QUÉ ES LAESTOMATOLOGÍA?
“Ciencia y arte de diagnosticar y tratar las enfermedades del ser humano en su sistema estomatognático”










HISTORIA CLÍNICA

Antes de definir historia clínica debemos conocer otras definiciones importantes como:
Documentación clínica
Información clínica

Documentación clínica: se define como el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto dedatos o informaciones de carácter asistencial.

Información clínica: es todo dato, cualquiera sea su forma, clase o tipo que permite adquirir o ampliar conocimiento sobre el estado físico o la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.


HISTORIA CLÍNICA – ¿QUE ES?

Es la narración escrita, en soporte papel o informático, clara, precisa, detallada yordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hábitos de un ser humano, su constitución, fisiología y psicología, su ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad.

Es un documento médicolegal que nace de la interrelación médico-paciente o medico-paciente-hospital, hoy en día vamos un poco más allá ya que es multirrelacional es decir hospital-medico-paciente-laboratoristas-etc. Donde el los principales artífices son el médico tratante y el paciente.

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igualque las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.

Nota 1.- "La relación médico-paciente es elemento primordial en la practica medica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y autentico..."

Nota 2.- Para la elaboración de la historia, la comunicación con el paciente debeser precisa, concreta y sobre todo un lenguaje sencillo, aunque a la hora de redactarlo en la historia usemos un lenguaje técnico.



HISTORIA CLÍNICA – IMPORTANCIA

1.- Es el documento básico de la atención médica.
2.- Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud
3.- Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todas susnecesidades.
4.- Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.


HISTORIA CLÍNICA - CARACTERISTICAS

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico. Este se caracteriza por:




1.- Original, personal, Privado y Confidencial.- Debe ser realizado con el“consentimiento del enfermo” y no debe ser basado en suposiciones ni basados en sucesos no correspondientes al paciente. Los datos obtenidos tendrán valor de Privacidad y confidencialidad

2.- Documento fiable.- Debe ser Completa y realizada metódicamente y es Realizada sistemáticamente sin caer en abstraciones que impidan ver la realidad

3.- Utilizable por terceras personas.- Es decir...