Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Fecha de elaboración: febrero 15 del 2012. Servicio: Medicina Interna
Ficha de identificación:
Nombre: Floriano Luis Cecilia Edad: 46 años Fecha de Nacimiento: julio 28 1965. Sexo: femenino Lugar de residencia: Naucalpan Domicilio: Colina verde 105 El Coralito, Naucalpan Edo. México Lugar de origen: Tuxtilla, Veracruz. Estado Civil: unión libreEscolaridad: secundaria incompleta Ocupación: empleada doméstica Religión: católica Responsable: José López Mancilla (esposo) Teléfono: 52930121 Grupo Sanguíneo y Rh:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelos maternos y paternos interrogados, pero la paciente desconoce si padecieron alguna enfermedad. Padre: diabético de 20 años de evolución, tratado con glibenclamida/ metformina cada 8 horas. Madre:finada por leucemia, desconoce el tratamiento que tuvo. Hermanos: 3 con DM tipo 2, la paciente desconoce qué tipo de tratamiento llevan. Tíos, primos, afirma no padecen ninguna enfermedad de relevancia. Antecedentes respiratorios, gastrointestinales, hematológicos, psiquiátricos,negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
a) Tabaquismo: negado
b) Alcoholismo: social, 2-3 copas
c) Toxicomanías: negadas
d) Deporte y ejercicio: no realiza extra fuera de la rutina de trabajo.
e) Higiene: Con buenos hábitos, baño y cambio de ropa interior y exterior diario, cepillado dental 3 veces al día.
f) Habitación: Habita casa, de cemento con tabicones, cuenta con3 habitaciones, bien ventilada, con todos los servicios (agua, luz, drenaje), zoonosis negativa, hacinamiento positivo.
g) Alimentación: dieta adecuada en cantidad y calidad, carne 3/7, leche 7/7, huevo 2-4/7, verduras 7/7, consume 2 litros de agua/24hrs, niega ser intolerante a algún alimento o bebida.
h) Inmunizaciones: refiere tener su cartilla de vacunación completa, no se aplico esteaño la vacuna contra influenza estacional, afirma haber cursado con faringitis.
i) Trabajo, descanso y sueño: trabaja como empleada doméstica, de lunes a viernes, de 8 am a 3 pm, duerme en alrededor de 6 – 7 horas diarias.
j) Prótesis: en el incisivo derecho, no usa lentes, ni posee prótesis de algún otro tipo
k) Pasatiempos y hobbies: carece de ellos

ANTECEDENTESGINECO-OBSTÉTRICOS:
a) Menarca: a los 13 años, se interrogo pubarca y telarca, pero no recuerda la edad.
b) Menstruación: cada 30 días, por 4 días, afirma no presentar dismenorrea, ni sangrados anormales durante los ciclos menstruales
c) FUM: en el 2007, no recuerda la fecha exacta.
d) IVSA: a los 16 años
e) FUP: 10 de abril de 1992.
f) Gestas: 7 Paras: 6 Cesáreas: 0 Abortos: 1g) Complicaciones: refiere no haber tenido complicaciones durante sus embarazos, el aborto desconoce la causa.
h) Lactancia: durante solo un mes a cada uno de sus hijos.
i) Contracepción: utilizó DIU durante 5 años, coito interrumpido no recuerda por cuanto tiempo.
j) Menopausia: afirma no tener ningún síntoma relacionado
k) Citología vaginal: en el 2010.
ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS:
a) Enfermedades congénitas: niega malformaciones
b) Enfermedades propias de la infancia: sarampión en edad escolar, resto de enfermedades exantemáticas (rubeola, parotiditis, varicela) preguntadas y negadas.
c) Quirúrgicos: legrado en el 2005
d) Traumáticos: no ha padecido fracturas , ni problemas musculares o tendinosos
e) Alérgicos: afirma no padecer ningunaalergia farmacológica
f) Transfusionales: paquete globular en julio 2011, Sx anémico debido a su IRC
g) Intoxicaciones: negadas
h) Hospitalizaciones: por hiperglucemia 1999, en esta ocasión debuta DM tipo 2, a partir de esta fecha se hospitaliza recurrentemente 2-3 veces al año, por complicaciones a causa de la diabetes.
i) Estudios de laboratorio y gabinete: no los trae...