historia clinica

Ficha de Identificacion
Paciente femenina, Ma. Socorro Montejano de 49 años de edad, internada en medicina interna mujeres, cama 212 B. Nacida el 2 de Enero de 1965 en San Luis Potosí lugar actual de residencia, vivienda ubicada en Hermosa ::: Col. Saucito; Tel: 4790335 . Estado civil, unión libre; religión agnóstica. Estudio hasta segundo grado de primaria, dedicada al comercio.Frupo sanguíneoO positivo.
Antecedentes Heredo-Familiares
Abuela paterna, abuelo paterno, abuela materna (padecía tuberculosis) finados por diabetes mellitus, no refiere edad. Abuelo materno desconoce.
Padre diabetico de 70 años, vivo. Madre finada a los 67 años por diabetes.
Nueve hermanos vivos el mayor teniendo 60 años y el menor de 47 años.
Tres hijos, dos hombres, uno finado por homicidio; y unamujer.
Tío abuelo finado por cáncer prostático.
Siguientes enfermedades preguntadas y negadas: artritis, enfermedades pulmonares, neumonía, lupus, dislipidemias, crisis convulsivas, asma, alergias, enfermedades congénitas, anemia falciforme, esquizofrenia, Parkinson y enfermedades de transmisión sexual.
Antecedentes personales no patológicos
Habita en una casa dentro de la mancha urbana. Cuentacon todos los servicios de urbanización agua corriente, luz y gas; Agua de beber directa de la llave. Disposición de excretas en baño con agua corriente. Modo de preparación de alimentos en estufa de gas. Vivienda bien ventilada, no presenta hacinamiento. Convivencia zoonotica positiva, un perro, dentro del hogar.
Hábitos de aseo personal: ducha cada tres días, cambio de ropa diaria y nulocepillado dental.
Conductas nutricionales de tres alimentos al día, con contenido proteico, alto en grasas y carbohidratos; nula ingesta de verduras y agua. Consumo diario de aproximadamente dos litros de refresco.
Posterior a la pérdida de su hijo tuvo un episodio de alcoholismo positivo, consistió en la ingesta diaria de alrededor de 10 latas de cerveza al día llegando a la embriaguez. Actualmentelos periodos de consumo disminuyeron a presentarse solo los fines de semana. Niega consumo de otro tipo de bebida alcohólica. Niega que por este habito haya tenido problemas legales, familiares y de salud.
Tabaquismo positivo. Índice tabáquico 1.65. Suspendió del hábito desde hace 4 meses.
Otras toxicomanías preguntadas y negadas.
Indica tener la cartilla de vacunación completa sin haber recibidovacunas últimamente.
Antecedentes personales patológicos
Presento Neumonía a los tres meses de edad, sin secuelas ni complicaciones. Siguientes preguntadas y negadas: fracturas, caídas, mordeduras de animal, traumatismos, hemotransfusiones, intervenciones quirúrgicas y alergias.
Enfermedades: diabetes, controlada con insulina pero, actualmente, ya no se trata. Siguientes enfermedadespreguntadas y negadas: botulismo, difteria, neoplasias, neumonía, hipertrigliceridemia, enfermedad vascular cerebral, asma bronquial y arritmias cardiacas.
Antecedentes ginecoobstetricos
Menarquía a los 10 años. Características de la menstruación: regular de ciclos de 28 días, con duración aproximada de 4 días con flujo moderado acompañada de mastalgia. Fecha de última menstruación hace un año, yapresento menopausia. Inicio de vida sexual a los 16 años, única pareja sexual de relaciones heterosexuales vía vaginal. Método de anticoncepción Dispositivo intrauterino de cobre (DIU) durante 6 años, dice jamás habérselo removido. Multípara, 3 embarazos, tres partos, ningún aborto; sin complicaciones. Productos con los pesos de 3kg, 3kg y 2 kg. Quienes tuvieron ingesta de leche materna los dos primerosmeses. Ultimo Papanicolaou Marzo del 2013 sin recultados alarmantes. Jamás se ha hecho una mamografía.
Padecimiento actual
La paciente comenzó el 22 de enero del presente año con cefalea, astenia, disnea, cistitis, fiebre (37.7-38.5 C), edema, ictericia, exoftalmos y posible cuello en toro.
El 2 de febrero la paciente acude a consulta, en la cual le diagnosticaron infección renal. Al día...