Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION:
NOMBRES: XXXX
APELLIDOS: XXXX
EDAD: 28 años
SEXO: Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito Ecuador
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACION Ama de casa
RELIGIONcatolico

ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:
Paciente refiere que aproximadamente 10 hotas sin causa aparente presenta dolor abdomina tipo colico enepigastrio y mesogastrio sin irradiación que se acompaña de nausea que no llega al vomito por lo que acude a hospital San jose donde recibe medicación que no hace efecto por lo que acude a esta casa de saludRAS:
• Malestar general
• Ansiosa

ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTE GINECO OBSTETRICOS

HABITOS:
ALIMENTICIO: 3 veces al día.
MICCIONAL: 3 veces en el día y 1 vez en la noche.DEFECATORIO: 1 día.


ANTECEDENTE GINECO OBSTETRICOS
MENARQUIA: 15 años
CICLOS MESTRULES: Irregular
DURACION DE LOS CICLOS MENSTRUALES: 4 A 5 días
GESTAS: 2
PARTOS:2
HIJOSVIVOS: 2


ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
No Refiere

EXAMEN FÍSICO.
SIGNOS VITALES:
TALLA 115cm
PESO 110lb
PRESION ARTERIAL:100/50 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 55 latidos por minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA MINUTO. 19
TEMPERATURA: 37 °C

EXPLORACION FISICO:
Paciente orientada en tiempo espacio y persona, enestado de alerta, Escala de Coma de Glasgow 15/15 (ocular 4, verbal 5, motor 6)
Paciente orientada en tiempo espacio y persona
Marcha normal coordinada
Biotipo normal, conformación corporalarmonica
Actitud de pie, alineación normal
Decúbito activo se mueve con su propia voluntad y fuerza
Anasarca

• Piel canela, limpia y saludable, no refleja lesiones
• Cabello abundante coloroscuro de buena presencia
• Cráneo normocefalico sin presencia de dolor ni irregularidades
• Cara simétrico, ojos nariz labios y orejas de implantación notmal
• Cuello normal en forma y volumen,...